El paciente diabético está propenso 3 a 5 veces a padecer patología cardiovascular, que el no diabético, y es muy importante poder analizar los riesgos. El 66 % de los diabéticos tienen como causa de muerte, las complicaciones C.V. (cardiovascular).
    Es interesante indagar e insistir con el interrogatorio, respecto a cuales son los factores de riesgo que estén presentes en el paciente.
    También es necesario saber si ya existe daño de órgano. No se deben tratar las afecciones o complicaciones en el diabético sin tener en cuenta los factores de riesgo, si es que de verdad se quiere corregir de un modo radical, los trastornos que aquejan al paciente y poder tener un mayor éxito terapéutico.
    El endotelio, es una de las áreas en cardiología que ha tenido mayor avance en los últimos veinte años , y a pasado a ser de un partícipe pasivo que revestía los vasos a ser un verdadero laboratorio, de una cantidad grande de hormonas y compuestos generadas localmente. Se dice que es el laboratorio mas importante del organismo.
    Se está en una etapa descriptiva de lo que es el endotelio, se han enumerado cuales son los compuestos que allí se sintetizan, y un paso mas adelante se ha podido determinar, por lo menos en una primera apreciación aunque, todavía la parte bioquímica no se conoce, la estrecha relación que existe entre la hipertensión, la dislipidemia, trastornos de los glúcidos, como la Diabetes Tipo Dos.
    Es mucho lo que se ha hablado de endotelio pero todavía es mucho lo que falta por conocer.
 

FISIOPATOLOGIA
    En los últimos diez a quince años se ha reconocido que éstas no son patologías independientes, sino que bioquímicamente están íntimamente relacionadas, a punto tal que ya  muchos sostienen que un veinte a un veinticinco por ciento de la llamada hipertensión esencial fundamentalmente es de causa metabólica, o sea que englobaría alteraciones en algunos de estos tres aspectos: hipertensión arterial - diabetes - hipertrigliceridemia.
 

ENDOTELIO NORMAL
Sus características normales importantes son
1. Regular el tono de los vasos sanguíneos
2. Retardar la adhesión de las células de la sangre, o sea mantenerlas en fluidez y no absorbidas en superficie del mismo .
3. Inhibir la proliferación descontrolada de la célula de la pared vascular.
4. Servir de barrera para los excesos de lípidos que están en circulación
5. Acción antitrombótica que tiene el endotelio a través de las quininas, activar la producción del activador del plasminógeno tisular, y de esta manera tratar de que no se forme esa red de fibrina que van a ser los precursores del trombo.
 

ENDOTELIO ANORMAL
    Cuando a este endotelio lo sometemos a la agresión de diferentes factores de riesgo como por ej. Exceso de colesterol, LDL, hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo. Este endotelio pasa a ser considerado como un endotelio disfuncional, entonces vemos que las funciones que antes fueron normales, se alteran totalmente, dando:
    1. Una mayor tendencia a la vaso - constricción
    2. Una mayor adhesividad de las plaquetas y de los leucocitos.
    3. Un crecimiento descontrolado de las células, especialmente las del músculo liso en la pared del vaso.
    4. Un aumento del paso de lípidos al sub-endotelio.
    5. Una mayor tendencia a la trombosis vascular.
    Estas son algunas de las sustancias que se han aislado en este verdadero laboratorio del organismo y como ustedes ven este es un grupo muy numeroso que no se puede apreciar bien, pero quisiera poner énfasis en cuales son los cuatro grupos mas importantes.
1. Sustancias vasoactivas entre ellos:
1.1. Vasoconstrictores
1.2. Vasodilatadores
Dentro de los vasodilatadores los mas importantes son:
· Prostaciclinas
· Oxido Nítrico
· Quininas
 Dentro de los vasoconstrictores los mas importantes son:
· Angiotensina II
· Endotelina
     En segundo lugar tenemos los mediadores del crecimiento o promotores del crecimiento. En línea general a pesar que se ha descripto una larga lista de promotores que vienen desde las plaquetas sobre el endotelio, es importante tener presente que los vasoconstrictores cuando están en exceso son los principales promotores del crecimiento celular y que los vasodilatadores son los que frenan en el caso de las prostaciclinas, óxido nítrico, y las quininas son las que balancean estas funciones para lograr un equilibrio.
     En tercer lugar hablamos de los moduladores o mediadores inflamatorios que son los que tienen que ver con los procesos de adhesión de las células de la sangre al endotelio.
     En cuarto lugar con los factores que participan en la coagulación y en la fibrinólisis, principalmente en el activador del plasminógeno tisular y el inhibidor del activador o también llamado PAI.
     Nos concentraremos entonces en tres de las propiedades del endotelio que son:
    · El control del tono
    · Del crecimiento
    · De la hemostasia.

    Estos son los vasoconstrictores y vasodilatadores que han sido estudiados mas exhaustivamente:
    Cabe mencionar que además de la renina angiotensina renal existe una angiotensina generada a nivel de los propios vasos por una renina vascular, la endotelina que es un compuesto de 21 aminoácidos que se sintetiza a partir de una gran molécula y que esta regulada por concentraciones de angiotensina y que es el vasoconstrictor mas importante, y en tercer lugar los tromboxanos y los endoperóxidos cíclicos, estos son los vaso-constrictores principales, y para lograr entonces un equilibrio, el organismo dispone del óxido nítrico y de la prostaciclina y ambos van a ser regulados en su biosíntesis por los niveles de quininas que se sintetizan a nivel del vaso.
 

CARACTERISTICAS O CAMINOS POR LA CUAL ANGIOTENSINA PERTURBA FUNDAMENTALMENTE, LA FUNCION DEL ENDOTELIO
    En los últimos cuatro o cinco años, si bien no se ha avanzado tanto en la etapa descriptiva de nuevos compuestos, algo ha resultado sumamente relevante.
    La angiotensina es la que regula también, la producción de endotelina y juntos son los responsables de casi un 80% de los procesos vasoconstrictores en exceso que llevan a la Hipertensión Arterial.
    Decimos que esto se ha logrado en los últimos años, aunque ya se venia anunciando con el uso de los inhibidores de la enzima de conversión por que merced de la aparición de los llamados antagonistas de la angiotensina II, se ha podido demostrar que cuando se bloquea al receptor, el AT1 para la acción de la angiotensina II, controlamos prácticamente un 66 a un 69 % de los cuadros de Hipertensión Arterial. La angiotensina entonces, generada en riñón o generada a nivel del vaso va a controlar la parte motora o sea la función del tono, el crecimiento de las células de la sangre y finalmente los proceso de fibrosis y los procesos inflamatorios que se producen a nivel del vaso sanguíneo.

     Si resumimos las avenidas o los caminos a través de las cuales Angiotensina nos lleva a Hipertensión Arterial diríamos que son por lo menos 5, las vías que han sido descriptas.
    La primera de ellas es a través de una excesiva vasoconstricción, por su potente acción vasoconstrictora y la acción también que ejerce a través de la endotelina.
    En segundo lugar es aumentar el volumen sanguíneo a través de regular la biosíntesis de aldosterona y entonces con mayor retención de sodio y agua.
    En tercer lugar es por su regulación de la proliferación celular y su participación en el remodelado cardiovascular, que es el paso siguiente para la alteración funcional con que inicia los cuadros de hipertensión Arterial, en este remodelado ya sea vascular o cardíaco angiotensina y endotelina son los dos partícipes principales.
    En cuarto lugar tenemos que angiotensina regula a importantes oxidasas a nivel del vaso, de manera que participa y regula de lo que se conoce con el nombre de stress oxidativo, que consiste fundamentalmente en un aumento de los radicales libres que van a agravar aun mas o a provocar o a iniciar la disfunción endotelial y finalmente angiotensina es la que regula al inhibidor del activador del plasminógeno, de manera que angiotensina es también protombótica.
    Hemos hablado de los que producen los efectos mas nocivos, veamos ahora de que elementos dispone el organismo para defenderse de los mismos.
    Las quininas que fueron descriptas hace algunos años además de generarse en el riñón se generan también en el corazón, arterias y venas, y éste sería el mecanismo principal a través del cual los inhibidores de la enzima de conversión ejercerían su acción protectora a través de los endotelios y reguladora también de la presión arterial.
    Las quininas actúan a través de receptores B (B2), principalmente para su acción vasodilatadora y finalmente ésta va a culminar con la generación de tres potentes vasodilatadores, la prostaciclina, el factor relajante del endotelio u óxido nítrico y el llamado factor hiperpolarizante del endotelio.

    Esta diapositiva resume cuales son una vez que ha aumentado la presión arterial en algunos de los lechos vasculares de que manera se dañan el resto de los lechos de modo difuso.
    Este aumento en la presión arterial va producir en el resto cambios endoteliales que comienza con una adherencia de los leucocitos y penetración al subendotelio, aumento de la permeabilidad de las células endoteliales, mayor producción de sustancias vaso-constrictoras y menor producción de relajantes, lo cual produce ese remodelado patológico, acumulación de macrófagos que acuden por que como hay mayor permeabilidad ingresa mas lipoproteinas, se generan una serie de compuestos que atraen a los monocitos, y estos se transforman en macrófagos, incorporan a los radicales libres y entonces cuando estos macrófagos se destruyen producen un daño en el subendotelio y si persisten van a ser la célula base o célula espumosa a través de la cual va al camino de la arteriosclerosis.
    De manera que acá tenemos los daños que se producen en el endotelio cuando existe un aumento de la presión arteríal.
    Veamos ahora cuales son las alternativas. Si es solo un trastorno de la presión arterial y los lípidos están normales, estas alteraciones, con la perturbación desmedida del crecimiento de las células lleva a la formación de la placa estable, que es fundamentalmente la formación de la placa fibrosa pero si nos encontramos ante una hiperlipidemia esto nos lleva camino a la placa aterosclerótica típica o placa inestable que está cargada o es muy rica en lípidos.
    En un endotelio despulido, en un endotelio que tiene soluciones de continuidad se produce rápidamente la deposición de plaquetas y la activación de las mismas, normalmente las plaquetas tienen un aspecto casi circular pero cuando se activan, aparecen los seudópodos y se enganchan en esas soluciones de continuidad e inmediatamente descargan por esta especie de boca sustancias vasoconstrictoras muy enérgicas y se ha podido probar que fundamentalmente lo que descarga es serotonina y tromboxano lo cual agrava aun más el cuadro hipertensivo.
 

MECANISMOS QUE PODEMOS EMPLEAR PARA REVERTIR LOS PROCESOS DE DAÑO DEL ENDOTELIO
    Los inhibidores de la enzima de conversión han sido muy importantes porque con ellos se ha logrado una regresión de la hipertrofia e hiperplasia vascular y cardíaca.
    En segundo orden tenemos la familia ya recién llegada hace cuatro, cinco años de los llamados sartenes, cuyo primer exponente es el losartan, y el último es el irbesartan y el candesartan. Estos sartanes ocupan selectiva y específicamente los receptores de la angiotensina y entonces evitan que el exceso de angiotensina gatille este proceso a través de una proteína G de una acción de lipasas que va a lisar el fosfatidilinositol disfosfato generando inositol trifosfato y es el que libera calcio iónico del retículo sarcoplásmico provocando una tendencia al espasmo y a su vez el diaciglicerol que actúa nivel de las proteínas entonces haciendo que el músculo liso se contraiga exageradamente.
    Entonces los sartanes actúan bloqueando la vasoconstricción, el remodelado cardíaco y regulando el volumen sanguíneo como también lo hacen los inhibidores de enzima de conversión.
    Se ha postulado y existen algunas evidencias que cuando estos sartanes bloquean al receptor AT1, el exceso de angiotensina va y actúa sobre los receptores AT2 los cuales tendrían acción opuesta AT1 y entonces facilitarían el freno del crecimiento descontrolado de las células y una mayor vasodilatación.
    Y finalmente, y resumiendo lo expresado, decimos que en buena parte de nuestra existencia el stress circulatorio a través de niveles de quinina que se generan en el endotelio va a ser el regulador de la producción de sustancias vasodilatadoras, principalmente óxido nítrico y prostaciclina y que estos mantienen una buena capacidad relajante del vaso sanguíneo, en la medida que van haciéndose presente en nuestra existencia los factores de riesgo; se van perdiendo esta capacidad vasodilatadora y la tendencia al vasoespasmo es mayor, cuando esto pasa de ser un proceso funcional y se transforma en algo estructural, se convierte entonces, este vaso se daña, se produce una solución de continuidad hay una mayor agresión de plaquetas y trombinas y se produce un remodelado y una perturbación de las plaquetas la pared del vaso que va llevar a la hipertensión, a la trombosis y camino de la arteriosclerosis.