LACTANCIA
MATERNA
Prof. Dr. Juan R. Issler.
Prof. Dr. Carlos A. Cassella.
Col.: Dr. Vicente G.
Gomez. Dr. Domingo J. Maidana Roa
Es la
mejor alimentación para el recién nacido (RN) y el niño
en su primer año. Debe ser exclusiva en los 6 primeros meses y ser
parte importante de la alimentación durante el primer año.
La OMS recomienda lactancia hasta los dos años, especialmente en
países en vías de desarrollo.-
Reduce
la morbimortalidad infantil y las enfermedades infecciosas, especialmente
diarreas e infecciones respiratorias; aporta óptima nutrición
favoreciendo crecimiento y desarrollo; beneficia la salud materna; contribuye
a la relación psicoafectiva madre-hijo; colabora en forma efectiva
con el espaciamiento de los embarazos, disminuyendo la fertilidad y ahorrando
recursos. Estas ventajas son más significativas en países
en vías de desarrollo y deben ser incentivadas.-
Beneficios de la lactancia
materna
Para el niño
- Aporta óptima nutriciónPara la madre
- Lo protege contra enfermedades infecciosas y alérgicas
- Favorece su desarrollo psicosocial
- Favorece la recuperación postpartoPara la comunidad
- Disminuye el riesgo de cáncer de ovario y de mama
- Favorece la relación madre-hijo
- Aumenta los intervalos entre embarazos
- Ahorra recursos a la familia
- Reduce la morbimortalidad infantil
- Disminuye los requerimientos de anticoncepción
- Ahorra recursos en alimentos y salud
DECLARACION
SOBRE LACTANCIA MATERNA OMS / UNICEF 1979
"La lactancia
forma parte integrante del proceso reproductivo y es la forma ideal y natural
de alimentar al lactante. Constituye una base biológica y psicológica
única para el desarrollo del niño".-
"Este
hecho, junto a otros importantes efectos en la prevención de las
infecciones, en la salud y el bienestar de la madre, en el espaciamiento
de los embarazos, en la salud de la familia, en la economía de la
familia y el país y en la producción de alimentos, hace de
la lactancia natural un elemento clave de la autosuficiencia, de la atención
primaria de la salud y de los actuales criterios de desarrollo".-
"Incumbe,
pues, a la sociedad, la responsabilidad de fomentar la lactancia natural
y de proteger a las embarazadas y a los lactantes de toda influencia que
pueda trastornar el amamantamiento"
LA
GLANDULA MAMARIA
Característica
fundamental de los mamíferos que alimentan a sus crías con
su secreción. Es de origen ectodérmico. La vida del RN depende
de la capacidad de su madre para amamantarlo y la leche de una especie
no permite asegurar la supervivencia de las crías de otras. Normalmente
la secreción mamaria ocurre solo en las hembras. Las glándulas
mamarias están presentes en los machos, menos los marsupiales. En
la mujer la glándula mamaria se encuentra en las mamas y su histología
es la misma en todas las especies, constando de un parénquima glandular
con alvéolos y conductos y de estroma o soporte. Cada célula
alveolar se comporta como una unidad de secreción, produciendo leche
completa, sintetizando y transportando desde el plasma: proteínas,
grasas, hidratos de carbono, sales anticuerpos y agua. La síntesis
y secreción celular es igual entre las especies, variando la composición
y el almacenamiento de la leche en la glándula.
A.-
ANATOMIA DE LAS MAMAS
Presentes
en ambos sexos, en el varón se mantienen rudimentarias. En la mujer
pasan por diferentes estadios de desarrollo según la edad. Hasta
antes de la pubertad están poco desarrolladas; a partir de aquí
muestran un considerable desarrollo, alcanzando estructura compleja. El
máximo desarrollo llega con el embarazo y especialmente con la lactancia.
Localizadas
en la parte anterior del tórax, pueden extenderse por su cara lateral.
Sus formas varían según las características personales,
raciales, edad y paridad. Hemisféricas o cónicas, prominentes
o aplanadas. La mayor parte de ellas está ocupada por tejido adiposo,
del que dependen su forma y consistencia. Aumentan de volumen en el embarazo
y lactancia por crecimiento tejido glandular, cuya base se extiende desde
la 2ª a la 6ª y desde el borde externo de esternón hasta
la línea axilar media y su parte superoexterna llega hasta la axila
("prolongación axilar"). La cara profunda de las mamas es cóncava,
en relación con el pectoral mayor, el serrato anterior y la parte
superior del oblicuo externo del abdomen, separada de ellos por la aponeurosis
profunda. Entre cada mama y su aponeurosis se encuentra un tejido areolar
laxo ("espacio retromamario o submamario") que le permite cierta movilidad
de la mama sobre la aponeurosis. La cara superficial está cubierta
por la piel y, casi en su centro, el pezón, a la altura del 4º
espacio intercostal en la nulípara, con su base rodeada por la areola,
de color rosado o café claro, que contiene glándulas sebáceas
entre las que sobresalen algunas levantando la piel ("glándulas
o corpúsculos de Montgomery") y tienen estructura histológica
similar a la a la mama y hasta pueden ser funcionantes durante la lactancia.
En el pezón desembocan 15 a 20 conductos galactóforos. El
pezón contiene fibras musculares lisas, la mayoría circulares,
que se contraen al estimularlas mecánicamente, originando su erección.
Pueden localizarse mamas o pezones supernumerarios a lo largo de una línea
que va desde la axila a la región púbica ("línea de
la leche"). -
A.1. - Estructura de
la mama
Está
compuesta por tres tipos de tejidos: a)- tejido glandular, de tipo nódulo-alveolar
que produce leche; b)- tejido conectivo, que conecta los lóbulos;
c) - tejido adiposo, que ocupa los espacios interlobulares.-
El tejido
celular subcutáneo rodea a la glándula sin cápsula
definida que los separe y envía hacia el interior tabiques de tejido
conectivo ("ligamentos suspensorios o de Cooper").-
Cada
glándula es de color rosado claro y de consistencia firme. Consta
de 15 a 20 lóbulos compuestos de lobulillos unidos entre sí
por tejido conectivo, vasos y conductos epiteliales. Cada lobulillo está
compuesto por pequeños conductos interlobulillares que terminan
en saco ciego ("alvéolo") y confluyen a un conducto colector, el
que a su vez se reúne con otros similares para formar los conductos
interlobares, que confluyen hacia un conducto único que drena el
lóbulo ("conducto galactóforo"). Los 15 a 20 conductos galactóforos
se dirigen al pezón, disminuyendo su diámetro en su trayecto
rectilíneo por el mismo, formando dilataciones por debajo de la
areola ("senos galactóforos"), reservorios de la secreción
láctea y desembocan separadamente en el extremo del pezón.-
Esta
estructura glandular varía con la edad y está influenciada
por el embarazo y la lactancia. Antes de la pubertad está compuesta
por conductos galactóforos sin alvéolos. Luego, por influencia
estrogénica, se desarrollan los conductos y en sus extremos aparecen
masas (alvéolos en potencia). En reposo, el epitelio glandular está
separado del estroma vascularizado por una capa de fibroblastos avascular,
que posiblemente regule el paso de sustancias. Los alvéolos secretores
sólo aparecen en el embarazo, durante el cual aumenta la cantidad
de tejido adiposo y la irrigación mamaria. Al final del embarazo
se produce la secreción calostral y luego del parto la de leche,
que distiende los alvéolos.-
La leche
pasa de los alvéolos a los conductos por contracción de las
células mioepiteliales que los envuelve, siendo la succión
el estímulo de los nervios del pezón y de la areola, produciendo
oxitocina hipofisaria que estimula la contracción de las células
del músculo liso de los conductos. Sin succión, la secreción
de leche cesa rápidamente.
Los estrógenos
estimulan el desarrollo de los conductos y la progesterona el de los alvéolos.
Los alvéolos secretores verdaderos se forman por acción sinérgica
de estrógenos, progesterona y hormonas hipofisarias. Luego de la
lactancia, el tejido glandular entra en reposo, los restos de secreción
láctea se reabsorben y los alvéolos se retraen.
A.2. - Irrigación
de la mama
Las arterias
provienen de las axilares (cuadrantes superoexternos), mamaria interna
(cuadrantes internos) e intercostales, con extensa red anastomótica
en toda la mama.-
Las venas
confluyen a la vena axila y a la mamaria interna, formando extensa red
venosa y plexo alrededor de areola y pezón ("círculo venoso"),
con aumento de la circulación venosa superficial durante embarazo
y lactancia.-
Los linfáticos
forman un plexo alrededor de los conductos y en el tejido conectivo, que
se conecta con un plexo cutáneo denso especialmente alrededor del
pezón ("plexo subareolar"); el plexo intersticial se anastomosa
con el submamario. El 75% de los linfáticos desemboca en el grupo
pectoral de ganglios axilares y algunos en le grupo subescapular; un 20%
llega a los ganglios paraesternales junto a las ramas perforantes de las
arterias intercostales; el 5% restante llega a los ganglios intercostales
posteriores, cerca del cuello de la costilla.-
A.3. - Inervación
de la mama
Procede
de las ramas cutáneas anterior y lateral de los nervios torácicos
4º, 5º y 6º que conducen fibras simpáticas a la mama,
especialmente numerosas en pezón y areola, donde existen estructuras
sensoriales ("corpúsculos de Meissner y de Merkel") y terminaciones
nerviosas libres que se extienden a vasos sanguíneos, conductos
mamarios, células mioepiteliales y epitelio secretor.
Las fibras
simpáticas constituyen la vía aferente final de los mecanismos
que controlan la secreción y descarga de la leche y un reflejo neurohormonal
es responsable de la eyección láctea, cuya vía aferente
se inicia en el estímulo del pezón y la areola y su vía
eferente es la descarga de oxitocina por la neurohipófisis, conectada
a los núcleos paraventriculares hipotálamos.
B)-
FISIOLOGIA DE LA MAMA
Incluye
mamogénesis y secreción de leche.
B.1. - Mamogénesis
(crecimiento mamario)
B.1.a.
- Crecimiento prepuberal: en período neonatal hay aumento del
volumen glandular mamario en ambos sexos y discreta secreción, debido
a los esteroides placentarios. La secreción de leche responde a
la prolactina (PRL) liberada al suprimirse la placenta. En período
prepuberal sólo hay conductos y no alvéolos.
B.1.b.-
Crecimiento en pubertad y adolescencia: entre los 10 y 12 años
se inicia el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario
con producción de 17-b-estradiol en folículos ováricos
que, junto a la somatotrofina hipofisaria y la insulina, inician el crecimiento
y maduración prepuberal de la glándula mamaria ("telarquia"),
con diferenciación y yemación del sistema de conductos y
aumento de tejido conectivo y adiposo. La estimulación progesterónica
comienza con los ciclos ovulatorios, con nuevo aumento del volumen mamario.
Los estrógenos,
los glucocorticoides y la somatotrofina hipofisaria estimulan el crecimiento
de los conductos, sumándose la PRL y la progesterona para el crecimiento
de los acinos.
Los estrógenos y
la progesterona son responsables del tamaño, forma, consistencia,
pigmentación y estructura lobulillo-alveolar en la adolescencia,
pudiendo participar también: la insulina, la somatotrofina, el cortisol,
la TSH y la paratohormona.
El tejido
adiposo puede contribuir al desarrollo mamario al ser un importante depósito
de estrógenos y contener receptores para ellos.
El acelerado
crecimiento mamario de esta etapa del desarrollo, que supera al crecimiento
isométrico de la superficie corporal, se denomina "crecimiento alométrico"
y refleja la acción hormonal que lo rige. Este crecimiento no se
produce luego de la ovariectomía prepuberal y regresa si ésta
se realiza luego de iniciado aquél.
B.1.c.
- Modificaciones gestacionales: el mecanismo endocrino que regula la
secreción de leche humana no está totalmente aclarado. Se
considera que las modificaciones ocurren por la interacción de:
estrógenos, progesterona, lactógeno placentario, gonadotrofinas,
corticoides adrenales y placentarios, tiroxina, paratohormona, PRL y quizás
somatotrofina hipofisaria.
El crecimiento
mamario gestacional se caracteriza por proliferación de elementos
epiteliales, del sistema de conductos y acinos, alto grado de actividad
mitótica y formación de nuevos alvéolos.
Entre
5ª y 8ª semanas se evidencia franco aumento de volumen mamario,
dilatación venosa superficial, hiperpigmentación areolar
y del pezón. El flujo sanguíneo aumenta al final del primer
trimestre por dilatación vascular y neoformación capilar
perilobulillar. Luego de las 20 semanas la proliferación epitelial
alveolar cesa, comenzando la actividad secretora, incrementada hasta el
final del embarazo. Existen microvellosidades secretoras en el polo libre
del epitelio alveolar. Se forma una red mioepitelial alrededor del acino.
Al final del embarazo los alvéolos contienen una sustancia compuesta
por leucocitos y células epiteliales descamadas pero no lípidos
ni proteínas aunque en el interior de las células alveolares
existen gotas de lípidos al término.
El continuo
crecimiento mamario en la 2ª mitad de la gestación se debe
a la dilatación alveolar por acúmulo de calostro y mayor
vascularización. Al final el estroma disminuye, persistiendo tabiques
conectivos separando los lóbulos glandulares bien desarrollados
y con calostro.
B.1.d.
- Modificaciones puerperales: en las 72 horas siguientes al parto las
mamas se ingurgitan, se ponen tensas, aumentan de volumen, se vuelven más
sensibles, aumenta la pigmentación areolar y del pezón y
secretan calostro primero y luego leche.
El epitelio
alveolar aumenta de altura, las células aumentan de tamaño
y el número de sus microvellosidades apicales, desarrollan aparato
de Golgi, se cierran los espacios intercelulares y aumentan en cantidad
alvéolos y conductillos. Al acumularse la secreción alveolar
el epitelio se aplana y si no hay evacuación aparecen fenómenos
necróticos.
No todos
los alvéolos de un lobulillo muestran secreción máxima,
como expresión de un tipo asincrónico de secreción
lobulillar, como garantía de producción ininterrumpida de
leche. Con la lactancia aumenta al máximo el flujo sanguíneo
mamario. Todos estos cambios son la expresión de los cambios endocrinos
destinados a la síntesis, al almacenamiento y la liberación
de los constituyentes de la leche.
C.
- SECRECION DE LECHE
Proceso
continuo de síntesis y acumulación en la luz glandular, de
los constituyentes de la leche, actuando cada célula como unidad
productora, pero no todos los alvéolos funcionan sincrónicamente.
La evacuación de la glándula es discontinua.
El momento
del puerperio en que la glándula inicia su producción copiosa,
varía en cada especie, siendo en la mujer a los 3 a 4 días
postparto. Normalmente la mujer sólo produce secreción láctea
en el puerperio.
C.1. - Elaboración
celular de la leche
La leche
obtiene sus elementos por síntesis celular o transporte desde el
plasma a través de ella.
La síntesis
de lactosa regula la cantidad de agua en la leche. El contenido de lactosa
difiere según la especie y varía en forma inversa a la concentración
de K, Na y Cl. La lactosa se sintetiza en la pared del aparato de Golgi
a partir de: uridindifosfato, galactosa y glucosa. La caseína se
sintetiza a partir de los aminoácidos del plasma materno y de otros
sintetizados en la célula alveolar con carbono procedente de carbohidratos
y ácidos grasos.
Los ácidos
grasos provienen por captación de la célula alveolar de los
triglicéridos y ácidos grasos libres del plasma y por síntesis
a partir del acetato y b-hidroxibutirato y de la glucosa vía de
la acetil CoA.
C.2. - Mecanismo de secreción
celular:
La leche
pasa de la célula a la luz alveolar por los siguientes mecanismos:
C.2.a.
)- Difusión: a través de la membrana de la célula
alveolar pasan a la luz alveolar: Agua e iones monovalentes (Na+, K+, Cl-).
C.2.b.
- Exostosis: para partículas de proteínas y ciertos carbohidratos.
La membrana que rodea a la partícula, se fusiona con la membrana
celular, ésta se abre y la partícula pasa a la luz alveolar
libre de su membrana envolvente, sin que la célula pierde partes
propias.
C.2.c.
- Secreción apocrina: mecanismo para los glóbulos de
grasa. La célula pierde parte de su membrana y discreta porción
de citoplasma. La membrana celular envuelve al glóbulo de grasa
cuando éste deja a la célula, constituyéndose en su
propia membrana.
C.2.d.
- Pinocitosis: mecanismo de transporte de las inmunoglobulinas unidas
a un receptor transcelular. La IgA es la más abundante en la leche,
sintetizada por células plasmáticas presentes en la glándula
mamaria.
C.2.e.
- Vía paracelular: utilizada por las células para llegar
a la leche, a través de soluciones de continuidad entre células
alveolares. La mayoría de las células presentes en la leche,
utilizan esta vía, especialmente al final de la gestación
más que ya establecida la lactancia.
C.3. - Lactogénesis
Es el
inicio de la secreción de leche. El mecanismo fisiológico
que establece la lactancia postparto en la mujer, no está claro.
Es necesario un adecuado proceso de mamogénesis gestacional y postgestacional.
Parece ser necesaria la PRL hipofisaria (de las células lactotropas)
para establecer la lactancia.
Glucocorticoides,
insulina, tiroxina y quizás somatotrofina hipofisaria, tienen participación
en la lactogénesis. La insulina y tiroxina jugando un rol permisivo
del proceso más que efecto específico. La tiroxina incrementa
la secreción de lactoalbúmina. Estrógenos y progesterona
son sinérgicos con la PRL en la mamogénesis pero inhiben
la lactogénesis.
La sinergia
entre insulina hidrocortisona y PRL, induce la síntesis de proteínas
lácteas (las 3 caseínas y la a-lactoalbúmina) y de
ácidos grasos por medio de receptores plasmáticos de membrana.
El mecanismo
por el que los estrógenos inhiben la lactogénesis, no está
claro. Ellos disminuyen la cantidad de PRL incorporada a la célula
alveolar e inhiben el aumento de receptores de PRL que ocurre normalmente
en la lactancia.
El mecanismo
inhibidor de la progesterona sobre la lactogénesis se conoce mejor.
Ella inhibe la síntesis de a-lactoalbúmina inducida por la
PRL y también la síntesis y secreción del azúcar
de leche. Por ello la desaparición de la progesterona placentaria
es fundamental para la lactogénesis. En la lactancia, los receptores
para progesterona desaparecen de la glándula mamaria. La progesterona
no inhibe la lactancia cuando ésta ya se ha establecido.
Al final
de la gestación los niveles de PRL alcanzan los 150 a200 ng/ml,
con acción bloqueada por los altos niveles de esteroides placentarios,
especialmente progesterona. El alumbramiento desbloquea este mecanismo.
Aunque descienden los niveles de PRL luego del parto, se mantienen mucho
más altos en las que amamanta que en la no puérpera. Además,
la succión del pezón, incrementa en forma importante la PRL
plasmática.
La secreción
de PRL es habitualmente bloqueada por el hipotálamo, a través
del PIF (factor inhibido de prolactina), identificado con la dopamina producida
en las neuronas túbero-infundibulares del hipotálamo. Drogas
como la reserpina, sulpiride, fenotiazina, metoclopramida, que bloquean
la acción de la dopamina o su síntesis, aumentan la PRL.
Al contrario, la administración de dopamina o drogas dopaminérgicas
como la bromocriptina, disminuyen la PRL e inhiben la secreción
láctea.
Se identificó
otro factor hipotalámico, el PRF (factor liberador de PRL), identificado
como TRH (hormona liberadora de tirotrofina) que es un importante liberador
de PRL por estímulo de las células lactotropas de la hipófisis
anterior.
C.3.a.
- Galactopoyesis: proceso de mantenimiento de la lactancia una vez
establecida, siendo la PRL la más importante aunque sin un rol preciso
conocido, pero inhibiéndola se inhibe la lactancia. Son también
necesarios la insulina, la tiroxina y los corticoides aunque no en niveles
superiores al embarazo. Los que no parecen necesarios son los esteroides
ováricos. Lo que sí es importante es adecuado y frecuente
vaciado de la glándula, ya que la acumulación de la leche
comprime a la célula alveolar incluso pudiendo producirse alteraciones
degenerativas epiteliales.
En las
madres que no amamantan, los niveles de PRL retornan a los valores de no
gestante en 1 a 2 semanas postparto. En las que exclusivamente amamantan,
los niveles se mantienen elevados hasta las 18 semanas de puerperio, siendo
de unos 60 ng/ml en las primeras 9 semanas y de unos 33 ng/ml entre las
semanas 10 y 18.
Los niveles
de PRL se elevan por estímulo del pezón y aréola,
siendo mayor luego del medio día que por la mañana. La frecuencia
de las mamadas influyen en el nivel de PRL y en la persistencia de la respuesta
hipofisaria a la succión. Las mamadas debes ser por lo menos 6 de
día y 1 a la noche. La incorporación de la alimentación
complementaria disminuye la frecuencia de las mamadas, la duración
de ellas y los niveles de PRL plasmática.
C.3.b.-
Reflejo liberador de PRL: la estimulación del pezón y
aréola por la succión, por vía refleja neurohormonal,
inhibe la secreción de dopamina (PIF) y la liberación de
PRL hipofisaria. Otros estímulos producen este mismo efecto. La
inervación del pezón y aréola es muy rica en interconexiones
de los sistemas nerviosos autónomo y sensitivo. Las terminaciones
libres de la piel de aréola y pezón, en corpúsculos
tactiles muy sensibles. La inervación sensitiva de aréola
y pezón parece influida por factores hormonales, aumentando significativamente
luego del parto, con variaciones en las diferentes fases del ciclo ovárico,
y tiene importancia en la iniciación del reflejo secretor de PRL
y liberación de oxitocina. El reflejo viaja por las fibras de los
nervios torácicos 4º, 5º y 6º para llegar a los segmentos
medulares correspondientes y llegar a la eminencia media del hipotálamo.
Al estimularse inhiben la secreción del PIF (dopamina), liberando
PRL. Esta hormona llega a las células alveolares mamarias estimulando
la secreción de leche. Unos 30 minutos de amamantamiento aumentan
niveles plasmáticos de PRL por 3 a 4 horas, con pico a los 20 a
40 minutos de iniciado el estímulo de succión. La frecuencia
adecuada de tetadas (7 o más en 24 horas), es necesaria para mantener
la liberación refleja de PRL. Lo que no está claro es si
el reflejo, además de inhibir el PIF libera TRH, aumentando la liberación
de PRL por las células lactotropas de la hipófisis anterior.
D.-
EVACUACION DE LA LECHE
La leche
de los alvéolos no fluye en forma espontánea a los conductos.
El niño sólo puede extraerla cuando se encuentra en los conductos
mayores y senos lactíferos, por reflejo eyectolácteo.
La leche
llega, de los alvéolos al sistema de conductos, por expresión
de los alvéolos por contracción de las fibras mioepiteliales
que los rodean, contracción producida por la oxitocina actuando
en los receptores específicos de tales fibras que aumentan en el
tercer trimestre y mucho más en los 5 primeros días postparto.
La oxitocina
es la hormona galacto-quinética más potente, estímulo
fisiológico que evacua la leche en el amamantamiento. También
la vasopresina estimula la contracción de las células mioeptileliales
de la mama, con intensidad mucho menor.
D.1.- Reflejo eyectolácteo:
reflejo neuroendocrino para evacuar la glándula mamaria. Se inicia
en receptores sensitivos y tactiles del pezón y aréola y,
por los nervios sensitivos del 4º, 5º y 6º par torácico,
ingresa a los cordones posteriores medulares, conectándose con las
neuronas hipotalámicas productoras de oxitocina, localizadas principalmente
en los núcleos supraópticos y paraventriculares. Los axones
largos de estas neuronas hipotalámicas llegan a la neurohipófisis
y, a su través, se libera la oxitocina a la sangre, la que alcanza
a las células mioepiteliales de los alvéolos mamarios provocando
su contracción y vaciamiento. También el sistema canalicular
de la glándula posee receptores cuyo estímulo desencadena
el reflejo eyectolácteo, sea estiramiento o distensión de
los conductos. Se estima que el tiempo de lactancia promedio entre inicio
de la succión y la eyección láctea, es aproximadamente
de 58 a 60 segundos, con variantes individuales. La inyección IV
de oxitocina reproduce la respuesta contráctil de las miofibrillas
al amamantamiento y es mayor a los 45 días que a los 3 días
de postparto.
El stress
puede inhibir el reflejo eyectolácteo quizás por medio de
la epinefrina, actuando sobre la célula mioepitelial, y por la norepinefrina
actuando a nivel de hipotálamo-hipófisis. La morfina y análogos
también bloquea este reflejo.
El reflejo
eyectolácteo puede llegar a ser un reflejo condicionado que se desencadena
con el llanto e incluso la sola presencia del niño.
La descarga
de oxitocina, por medio de la succión, producirá contracciones
miometriales útiles para mantener las ligaduras vivientes y colaborar
con la involución uterina. La respuesta contráctil uterina
a la estimulación del pezón y de la aréola se utiliza
en último trimestre de gestación como prueba de tolerancia
a las contracciones inducidas, para valorare salud fetal.
D.2.- Amamantamiento:
es la obtención de leche directamente de .la glándula mamaria,
por parte del lactante. El reflejo eyectolácteo hace fluir la leche
desde los alvéolos hacia los conductos mayores y senos lactíferos
y desde allí es removida por la succión del lactante.
En el
lactante, los labios, los maxilares, las encías, la lengua, los
cojinetes grasos de las mejillas, el paladar duro y blando y la epiglotis,
constituyen una estructura anátomo-funcional adaptada para el amamantamiento.
Requiere
la completa introducción del pezón y aréola dentro
de la boca del lactante, hasta que la punta del pezón alcance el
paladar blando. Para ello utilizar el "reflejo de búsqueda" desencadenado
por estímulo del labio inferior del niño, que produce la
apertura de su boca y colocar la lengua aplanada en su piso. Con aréola
y pezón ya introducidos en la boca, la lengua desplazada hacia delante
sobrepasando la encía, comprime con ella la aréola contra
el paladar duro, con movimientos ondulantes (1 o más por segundo,
según el flujo de leche obtenido) la exprime extrayendo y deglutiendo
la leche. Recién introducidos aréola y pezón, se desencadenan
alta frecuencia de estos movimientos, como estímulo fisiológico
para eyección de leche.
El lactante
no ejerce presión negativa con boca ni faringe más que para
introducir aréola y pezón en la boca y mantenerlos allí,
por lo que no succiona leche desde la glándula mamaria.
D.3.- Distintos tipos
de leche: debe distinguirse entre precalostro, calostro, leche de transición,
leche madura y la leche de pretérmino. Cada una tiene las características
bioquímicas adecuadas para un período de la vida del lactante.
La composición de la leche varía en las distintas etapas
de la lactancia, a diferentes horas del día y del comienzo al final
de una misma mamada.
D.3.a.-
Precalostro: durante la gestación existe una secreción
mamaria llamada "precalostro" en la luz de los alvéolos, compuesto
por exudado de plasma, sodio, cloro, células, inmunoglobulinas,
lactoferrina, seroalbúmina y pequeña cantidad de lactosa.
D.3.b.-
Calostro: en los primeros 4 días postparto se produce el "calostro",
un fluido amarillento y espeso, compuesto por precalostro que se mezcla
con la leche que comienza a producirse. Su volumen alcanza unos 2 a 20
ml por mamada en los primeros 3 días postparto, suficiente para
satisfacer las necesidades del R.N. Produce unas 54 Kcal /100 ml, contiene
2,9 g / 100 ml de grasa, 5,7 g / 100 ml de lactosa y 2,3 g / 100 ml de
proteínas (3 veces más proteínas que la leche madura).
Se destaca su alta concentración en IgA y lactoferrina junto a su
contenido en linfocitos y macrófagos (100.000 / mm3), lo que le
confiere una acción protectora al R.N. frente a los gérmenes,
ya que las células no son destruidas en el aparato digestivo del
lactante. entre las vitaminas liposolubles de alta concentración
en el calostro, destaca el b-caroteno (responsable del color amarillento).
Composición de la leche materna
| Componentes | Leche humana madura | Calostro | Leche de vaca |
| Agua (%)
Energía (Kcal %) Lactosa (g %) Nitrógeno total (mg %) Nitrógeno proteico (mg %) Nitrógeno no proteico (mg %) Proteínas totales (g %) Caseína (g %) a-lactoalbúmina (g %) b-lactoglobulina (g %) Lactoferrina (g %) Lisozima (g %) Ig A (g %) Grasas totales (g %) Ácido linoleico (% de grasas) Colesterol (mg %) Calcio (mg %) Fósforo (mg %) |
70 7,3 171 129 42 0,9 0,25 0,26 0 0,17 0,05 0,14 4,2 8,3 16 28 15 |
58 5,3 360 313 47 2,3 -- 0,16 0 0,33 -- 0,36 2,9 6,8 28 -- - |
69 4,8 550 512 32 3,3 2,73 0,11 0,36 Trazas Trazas 0,003 3,8 1,6 -- 125 96 |
D.3.c.
- Leche de transición: se produce entre el 4º y 15º
día postparto. Entre el 4º y 6º día se observa
un brusco aumento en la producción de leche, que sigue aumentando
progresivamente hasta estabilizarse en unos 600 a 700 ml / día entre
el 15º y 30º día postparto con importantes variaciones
individuales. Su composición varía con el transcurso de los
días, entre el calostro y la leche madura.
D.3.d.
- Leche madura: se produce a continuación de la de transición.
Contiene 70 Kcal/100 ml. Su volumen promedio es de 700 ml/día en
los 6 primeros meses postparto, descendiendo a unos 500 ml/día en
el 2º semestre. Sus principales componentes son: proteínas,
minerales, hidratos de carbono, grasas, agua y vitaminas.
La leche
materna contiene un 88% de agua con una osmolaridad semejante al plasma
(286 mosm). La lactosa es su principal carbohidrato (7,3 mg%) y la principal
fuente energética del lactante (disacárido compuesto de glucosa
y galactosa). La galactosa es utilizada en la síntesis de "galactolípidos",
de importancia en el desarrollo del SNC del niño. El alto contenido
en lactosa determina las deposiciones blandas del lactante que permite
la absorción del Ca en el colon. Otros carbohidratos complejos se
encuentran libres o unidos a proteínas como la N-acetilglucosamina
y oligosacáridos. Los carbohidratos y glucoproteínas estimulas
el desarrollo del "Lactobacilo bífido", bacteria predominante en
el intestino del lactante que lo protege de los gérmenes patógenos.
Algunos oligosacáridos, de estructura semejante a los receptores
bacterianos, bloquean la adherencia de bacterias a la membrana celular.
Las proteínas
(0,9 g/100 ml) están compuestas por caseína (30%) y proteínas
del suero (70%); lactoferrina, lactoalbúmina, lisozima, IgA, IgG,
IgM y albúmina; proteínas en baja concentración como:
enzimas, moduladores del crecimiento y hormonas.
La lactoalbúmina
tiene un alto valor biológico. La lactoferrina favorece la absorción
del Fe en el intestino, además de acción bacteriostática.
La lisozima tiene actividad antiinflamatoria. La IgA es la principal inmunoglobulina
de la leche humana.
Tiene
alto contenido de nitrógeno no proteico (NNP), entre el 20 al 30%
del N total siendo el principal componente la urea, utilizada por el lactante
como fuente de N; los aminoácidos libres como la taurina (el lactante
no la sintetiza), necesaria para conjugar los ácidos biliares y
como posible neurotransmisor.
Las grasas
aportan el 50% de las calorías de la leche, siendo el componente
más variable. Su concentración es menor al inicio que al
final de la mamada. La calidad de los ácidos grasos puede ser afectada
por la dieta materna.
Algunas
enzimas permanecen activas en el tubo digestivo del lactante. En la leche
hay un gran número de leucocitos vivos, 90% macrófagos (2000
a 3000 / mm3) y 10% de linfocitos (200 a 300 / mm3). Los macrófagos
mantienen su capacidad fagocitaria en el tubo digestivo del lactante y
su capacidad de producir compelmento, lisozima y lactoferrina, así
como los linfocitos mantienen su capacidad de producir anticuerpos.
D.3.e.-
Leche de pretérmino: cuando ocurre un parto de pretérmino
se produce, por tiempo prolongado una leche con mayor proporción
de proteínas y menor de lactosa que la leche madura, más
adecuada al lactante inmaduro en sus requerimientos proteicos. También
contiene mayor proporción de lactoferrina e IgA. Es insuficiente
para cubrir los requerimientos de Ca y P de un R.N. de bajo peso, por lo
que es necesario suplementarlos.
D.4.- Diferencias entre
leche humana y vacuna
La mayoría
de los componentes son similares, con diferencias cuali y cuantitativas
tal, que no se comportan igual respecto de la nutrición y protección
inmunológica del R.N. y lactante. Además, el procesamiento
de la leche vacuna al llegar al niño (leche en polvo, evaporada,
hervida), tiene alterados sus componentes biológicos.
Las fórmulas
lácteas usadas frecuentemente para alimentar a los R.N., se realizan
en base a leche vacuna modificada (maternizadas) y son carentes de los
elementos bioactivos de la leche humana.
Diferencias entre leche humana y vacuna
| Leche humana | Leche vacuna |
| Caseína forma micelas
Más digerible por el lactante Menor osmolaridad Mayor contenido en agua No necesita ingerir agua Proteínas 0,9 g/100 ml Mayor contenido en NNP Lactoalbúmina más abundante con alto valor biológico 26% de proteínas es lactoferr. 8 % lisozima con función inmunológica y antiinflamat Menos ácidos grasos saturados Contiene ácidos grasos poliinsaturados para el SNC Fácil absorción de la grasa Lipasa se activa con sales bilis Mayor absorción del Fe Menor incidencia de anemia IgA 100 a 140 mg/100 ml Contiene moduladores bioactivos del crecim.: enzimas, hormonas, células |
Mayor contenido
en caseína
Forma coágulo no digerible Mayor osmolaridad Mayor concentración de solutos a nivel renal Necesita ingerir agua Proteínas 3,1 g/100 ml Rica en b-lactoalbúmina, un potente alergeno Sólo trazas de lactoalbúmina Lactoferr. mínimas cantidades Lisozima sólo trazas No contiene taurina Más ácidos grasos saturados No ácidos grasos poliinsatur. Mala absorción de la grasa No tiene lipasa Menor absorción del Fe Mayor incidencia de anemia IgA 3 mg/100 ml No contiene moduladores bioactivos del crecimiento |
D.5.- Ventajas de la lactancia
materna
Entre
sus importantes beneficios se destacan:
D.5.a.-
Nutrición óptima: ningún sustituto tiene igual
aporte nutritivo en calidad, cantidad y proporciones de sus componentes
con la misma biodisponibilidad para el crecimiento y desarrollo, con menor
riesgo de desnutrición infantil. Previene la anemia y las microhemorragias
intestinales, observables con la leche vacuna, además de que no
puede diluirse y es siempre fresca.
D.5.b.-
Protección de la salud del niño: menor riesgo de mortalidad
por infecciones y menor incidencia y severidad de ellas, especialmente
la diarrea por mala higiene del biberón. Es menor la incidencia
de: infecciones respiratorias, alergias, diabetes juvenil, linfomas.
D.5.c.-
Protección de la salud materna: adecuada retracción uterina
disminuyendo la metrorragia. Mejora eficiencia metabólica con óptima
utilización de nutrientes. Menor riesgo de cáncer ovárico
y mamario con largos amamantamientos.
D.5.d.-
Mejor relación madre hijo: satisfacción del rol de
madre retroalimentando postivamente la relación madre hijo, con
mayor afecto y cariño. Favorecimiento del desarrollo psicosocial
del niño por contacto piel a piel con su madre al mamar.
D.5.e.-
Espaciamiento de los embarazos: la amenorrea de la lactancia exclusiva
ofrece protección más efectiva que cualquier anticonceptivo
en el primer semestre de puerperio.
D.5.f.-
Ahorro de recursos: al estado y a la familia al disminuir la compra
de leche vacuna procesada y especialmente las fórmulas lácteas
maternizadas, por lo general importados en los países en desarrollo.
Aportar alimentación adecuada a la madre que lacta, para mejor producción
de leche, es más económico que alimentar artificialmente
al lactante.
E.
- MANEJO CLINICO DE LA LACTANCIA
La lactancia
es un proceso natural. El amamantamiento requiere destreza en madre e hijo
y el equipo de salud debe facilitarlo, para lo que deben conocer la anatomía
y fisiología de la glándula mamaria y de la boca del niño;
conocer la técnica del amamantamiento; conocer y prevenir los problemas.
E.1.- Técnica
del amamantamiento
La madre
debe estar reclinada en el respaldo de silla o en decúbito lateral
con cabeza elevada por almohada. Niño en decúbito lateral
sobre el antebrazo materno homónimo al lado a amamantar, su cabeza
reposará en el ángulo del antebrazo y brazo (cara interna
del codo), su abdomen contactará con el materno y su brazo inferior
abrazará el tórax materno. La mano que sostiene al niño
deberá sostenerlo fuertemente por la región glútea,
acercando o alejándolo de la mama. La mano libre de la madre tomará
la mama formando una "C" con el pulgar por arriba y los demás dedos
por debajo, orientando al pezón para estimular el medio del labio
inferior, para que abra la boca y baje la lengua, atrayéndolo hacia
la mama (no llevando la mama hacia él) e introducir el pezón
y aréola (un ayudante llevará rápidamente la cabeza
del niño hacia la mama si no hay práctica). La mano materna
no debe sobrepasar la zona de aréola ni interponerse como tijera
entre la boca del niño y la aréola.
Mentón
y nariz del niño debe contactar con la piel de la mama al ser introducida
la aréola y el pezón. El niño puede respira bien por
la conformación anatómica de su nariz.
Para
retirar al niño no traccionar porque ello produce dolor y puede
lesionar pezón. La madre introducirá un dedo (índice
o meñique) por la comisura bucal accesible y presionará la
encía inferior del lactante, reemplazando por un momento al pezón
y evitará que el niño muerda el pezón al retirarlo.
Si amamantar
despierta dolor, verificar: la correcta introducción del pezón
y aréola en la boca; la posible inversión del labio inferior
y corregirlo bajando el mentón; la presencia de grietas u otra patología
del pezón o aréola.
Conviene
que se vacíe totalmente una mama antes de pasar a la otra. El vaciamiento,
en la lactancia establecida, puede lograrse en 6 a 12 minutos. Cada binomio
madre - niño tiene su propio ritmo.
Al iniciar
el amamantamiento, debe hacerse a libre demanda (que mame cuando quiera),
sin horario. Debe estimularse a la madre a amamantar frecuentemente (7
a 12 veces / día) y al menos una a la noche.
Para
el cuidado de las mamas vale la correcta posición y técnica
de amamantamiento, no siendo necesaria la higiene del pezón antes
ni después de la mamada ni aplicar cremas o lociones. Basta el vado
de las manos con agua sola por lo menos una vez al día. Conviene
cubrir la aréola y pezón con algunas gotas de leche, que
se deja secar al aire.
No se
aconseja biberones ni el "chupete" de entretenimiento, ya que interfieren
con la frecuencia de la mamada y con la fisiología de los movimientos
de la boca del niño para mamar.
E.2.- Apoyo clínico
a la lactancia
Se realizará
en los siguientes períodos:
E.2.a.-
Período prenatal: desde la primera consulta prenatal: a)- se
realizara un correcto examen mamario; b)- proscribir uso de jabones, cremas,
y lociones en aréola y pezón ya que retiran la lubricación
natural de la secreción de las glándulas de Montgomery; c)-
si hay pezones planos, realizar masajes y ejercicios de elongación
de ellos varias veces al día, haciéndolos rodar entre los
dedos o los ejercicios de Hoffman (estiramiento del tejido periareolar
para evertir paulatinamente el pezón); d)- si hay pezones umbilicados
(invertidos) necesitarán la aplicación de una artefacto de
acrílico bajo el sostén, que comprima la aréola y
haga protuir el pezón, cuando fallan los ejercicios de Hoffman,
o la cirugía reparadora si no se corrigen; e)- enseñar a
la gestante la técnica del amamantamiento con audiovisuales o con
maniquíes; f)- prestar atención a la dieta de la gestante
y al incremento de su peso.
E.2.b.-
Período postparto: a)- poner al pecho durante los siguientes
60 minutos del nacimiento para aprovechar el período de "alerta
tranquilo"; b)- alojamiento conjunto madre niño; c)- el niño
sano y de término no debe recibir agua, suero, leche o f&oacu ¬te;rmulas
lácteas durante su estada en la maternidad, solo debe mamar y el
calostro es suficiente alimento; d)- debe amamantarse para mantener el
reflejo de secreción abundante de leche; e)- no usar rutinariamente
ergotínicos, por la posible acción antiprolactina, semejante
a la ergocriptina; f)- saber que la leche no es abundante sino después
del 3º o 4º día postparto; g)- saber que establecer una
correcta lactancia reiere dedicación y constancia; h)- antes del
alta deberá comprobarse adecuadamente la técnica del amamantamiento,
corrigiendo los defectos; i)- antes del alta, enseñar la técnica
de extracción manual de leche.
E.2.c.
- Período puerperal: al amamantar, la madre debe: a)- estar
tranquila de problemas y tensiones; b)- asumir correcta técnica
de amamantamiento; c)- vaciar la mama frecuente y efectivamente; d)- adoptar
una dieta suficiente, elevando su aporte energético a 3.000 cal
/ día; e)- evitar los regímenes para adelgazar ya que, con
la lactancia, retornará a su peso pregestacional en 3 a 4 meses;
f)- consumir carnes, frutas, verduras y 2 a 3 Lts. / día de líquidos,
aportando agua para la leche y mejorando el tránsito intestinal
habitualmente lento; g)- no ingerir alcohol, a riesgo de depresión
del lactante, aunque la respuesta del niño a la alimentación
materna es individual del binomio madre hijo; h)- evitar toda ingesta
de medicamentos no autorizados, ya que todos "pasan" a la leche y, en algunos,
sus metabolitos tienen diferente actividad respecto de la droga madre,
pudiendo ser más activos o más tóxicos o presentar
toxicidad que no la tenía; i)- incorporar suplementos de hierro,
como lo hacía durante el embarazo; j)- evitar realizar deportes
o gimnasia brusca, ya que la transpiración abundante limitará
la galactopoyesis, no así la gimnasia suave; k)- ser prevenida y
entrenada sobre la aparición de patologías complicantes,
manteniendo canales de comunicaciones (aún telefónicas) con
el equipo de salud, para mantener la lactancia prolongada.
E.3.- Dieta materna y
lactancia
Actualmente
hay investigaciones que confirman que todo lo que come la madre "pasa"
al niño, quien se acostumbra a distintos sabores, de los que algunos
le gustan más que otros. La leche materna cambia según los
hábitos alimenticio. La madre podrá comer todo tipo de alimento,
ateniéndose a una dieta variada y completa, y los beneficios de
esta actitud se resumen en:
E.3.a.
- Estimulación de las sensaciones gustativas: acostumbrando
al niño a los diferentes sabores y aromas, mucho antes de ingerirlos
directamente, comenzando a crear preferencias por algunos de ellos, como
etapa importante en su desarrollo sensorial y cognoscitivo.
E.3.b.
- Preparación para el destete: el niño comienza a saborear
los placeres de la mesa mucho antes de tomar los alimentos directamente,
permitiendo su más fácil acostumbramiento a las papillas.
E.3.c.
- Maduración del aparato digestivo: acostumbra al recién
nacido, desde el principio, a ingerir pequeñas cantidades de distintas
sustancias a través de la leche, favoreciendo la formación
espontánea de distintas enzimas necesarias para la digestión,
y cuando el niño las ingiera los diferentes alimentos podrá
digerirlos normalmente.
E.3.d.
- Alimentos nocivos para el niño: no existen pruebas de que
la ingesta de diferentes alimentos puedan ser perjudiciales al niño;
conviene que los ingiera primeramente en pequeñas cantidades controlando
las reacciones de su niño. Se acusa injustamente a ciertos alimentos,
consumidos por la nodriza, de ocasionar problemas digestivos al lactante
(cólicos, diarreas, vómitos). En general, los alimentos más
cuestionados son: coliflor, cebolla, peras, ciruelas.
E.3.e.
- Reacción del niño a los sabores: es difícil
saber esta reacción; al pasar a la leche las sustancias están
muy diluidas; el lactante sólo percibe ligera diferencia de sabor
de la leche habitual, luego sólo depende de las características
propias de cada niño que este nuevo sabor perturbe su gusto. Entre
sus señales de disgusto se observan: a)- pequeñas muecas
y sonidos indicadores de desagrado; b)- rechazo de la leche o poco apetito
en esa mamada. No obstante es poco probable que el niño reaccione
negativamente y, si se alimenta poco en esta toma, lo hará mejor
en la siguiente, cuando no perciba el gusto o aroma que le desagradó,
lo que ocurre en pocas horas. Es posible que ya el feto esté sometido
a diferentes sabores a través del líquido amniótico.
E.3.f.
- Razones del sabor de la leche: algunos alimentos cambian el sabor
de la leche materna y otros no, dependiendo del tamaño de sus moléculas.
Las moléculas grandes (proteínas, carbohidratos complejos),
no pasan a la leche. Entre las sustancias de moléculas pequeñas,
que pueden llegar a la leche, se encuentran aromas y sustancias amargas
de las verduras entre las que se mencionan: a)- ajo y cebolla, por el sulfuro
de alilo; b)- coliflor, por los isotioicianatos de la familia del azufre;
c)- alcaucil, por el aceite esencial de cinarina; d)- pimientos, por el
aceite esencial de capsicina; e)- espárragos, por el aceite esencial
de asparagina; f)- apio, por el aceite esencial de limonene senadulida;
g)- especies picantes y condimentos fuertes.
E.4.- Contraindicaciones
para la lactancia
Son pocas, entre las que
se distinguen:
E.4.a.
-
efecto nocivo de la leche materna sobre el recién nacido como la
galactosemia, enfermedad de orina jarabe de acre, fenilcetonuria, drogadicción
materna, quimioterapia oncológica, drogas y / o procedimientos radiactivos,
SIDA, etc.
E.4.b.
- padecimientos de salud materna: internación en UTI, cardiopatía
descompensada, desnutrición materna severa, enfermedad psiquiátrica,
depresión materna severa, TBC activa, cáncer de mama, pezón
invertido, absceso periareolar drenado, SIDA, quimioterapia oncológica,
alcoholismo y drogadicción, tratamiento con metronidazol continuo,
pudiendo hacerse tratamiento en monodosis suspendiendo la lactancia por
24 horas descartando la leche extraída..
E.4.c.
- alteraciones anátomofuncionales de la cavidad bucal del niño
que impidan el amamantamiento.
E.4.d.
- razones circunstanciales que impidan temporariamente la lactancia.
E.4.e.
- no requieren suspensión de la lactancia, afecciones como: citomegalovirus;
diabetes, a sabiendas de que el amamantamiento puede producir hipoglucemias,
por lo se debe ajustar dieta e insulinoterapia; hepatitis A, ni la B siempre
que el R.N. reciba la IgHB y la vacuna al nacer con revacunación
al mes y a los 6 meses; lepra; herpes simple siempre que no haya lesiones
mamarias; TBC siempre que la madre esté en tratamiento desde 2 semanas
antes del parto
E.5.- Supresión
de la lactancia
Puede
darse en los casos de: muerte feto-neonatal; contraindicaciones para la
lactancia; enfermedades de la glándula mamaria; prolongación
de la lactancia más allá de lo esperado.
Inhibir
la lactegénesis inmediatamente luego del parto, se denomina "prevención
de la lactancia" y una vez que ella se instala, se denomina "supresión
de la lactancia".
E.5.a.
- Prevención de la lactancia: las acciones incluyen: I)- vendajes
compresivos de las mamas inmediatamente luego del parto, manteniéndolo
por 3 a 5 días; II)- no amamantar al recién nacido; no estimular
aréola ni pezón; c)- restringir la ingesta de líquidos;
III)- administrar bromocriptina vía oral 2,5 mg cada 12 horas por
2 semanas, previendo los efectos colaterales (náuseas y vómitos),
reduciendo la dosis a 1,25 mg cada 12 horas por 3 semanas, aún sabiendo
que al suspenderla puede reiniciarse el proceso de lactogénesis
obligando a retomar el tratamiento por mayor tiempo según respuesta.
E.5.b.
- Supresión de la lactancia: I)- el destete se hará en
forma progresiva y concomitante con suplementación alimentaria del
niño; II)- se restringirá la ingesta de líquidos;
III)- ocasionalmente se aplicará vendaje compresivo de las mamas;
IV)- no se estimulará aréola ni pezón; V)- se vaciará
la mama manualmente; VI)- se administrará bromocriptina vía
oral 2,5 mg cada 12 horas por 2 a 3 semanas dependiendo de la respuesta,
prolongando la administración de 1,25 mg cada 12 horas por 7 a 10
días después de suspenderse la galactopoyesis, lográndose
la supresión de la lactancia en el 95 a 100 % de los casos.
E.6.- Complicaciones
frecuentes:
Durante la lactancia puede
ocurrir:
E.6.a.-
Dolor: la causa más frecuente de dolor es la mala posición
del niño al mamar, cuando sólo se introduce el pezón
en la boca y las encías lo presionan; otras veces son la micosis
de aréola y pezón la causa del dolor.
E.6.b.-
Grietas del pezón: su principal causa es la mala posición
del niño al mamar. Si la grieta es leve se corregirá mejorando
la técnica. La utilización de cremas sólo mantiene
la humedad y retardan su curación. Cubrir la aréola y pezón
con leche luego de cada mamada y dejarla secar al aire o exponerla al sol
o a calor seco por unos minutos. Si la grieta es extensa y se abre con
cada mamada, se extraerá la leche manualmente y se ofrecerá
al lactante con cuchara hasta que se cure la grieta, lo que generalmente
saltándose una a dos mamadas. Puede usarse "infusión de matico"
(Buddleia Globosa) en aplicaciones locales con buenos efectos cicatrizantes.
E.6.c.-
Congestión mamaria: la primaria se evidencia por mamas voluminosas,
duras y sensibles, por acumulación masiva de leche; es conveniente
el vaciamiento masivo por mamada; si la congestión compromete la
aréola ella no podrá ser introducida en la boca del lactante,
debiendo extraerse por succión mecánica hasta ablandar la
aréola. La congestión secundaria se presenta, además
de la acumulación de leche, edema intersticial que impide la salida
de leche; las mamas se presentan muy duras, dolorosas, calientes, enrojecidas;
deberá usarse analgésicos, calor local, vaciamiento mecánico
y luego frío para disminuir la congestión; el cuadro cederá
al volver el reflejo eyecto-lácteo; para vaciar la mama deberá
estimularse el reflejo eyecto-lácteo por estímulo pasivo
de aréola y pezón y luego exprimirla manualmente o por bomba
extractora.
E.6.d.-
Micosis mamaria: sospecharla ante dolor quemante y persistente durante
la mamada y aún después; pezón y aréola rosados;
a veces una grieta pruriginosa entre peón y aréola; el niño
puede presentar algorra en la boca; tratarlos con tópicos antimicóticos.
E.6.e.-
Obstrucción de conductos: ocurre por retención de leche
en el área que drena un conducto, sea por compresión externa
u obstrucción interna; se observa un nódulo mamario doloroso,
a veces recurrente, sin otras complicaciones; tratamiento con masajes o
calor local al amamantar y combatir causa; si la zona es muy dolorosa y
enrojecida, descartar una mastitis.
E.6.f.-
Mastitis: proceso infeccioso del tejido mamario; puerta de entrada
más frecuente, una grieta del pezón; hay dolor, congestión
y eritema localizado, malestar general, fiebre y calofríos; incidencia
del 2,5% del total de nodrizas, de las que un 4,6% evolucionan al absceso
mamario; como tratamiento, lo correcto es drenarla antes de llegar al absceso,
con reposo, analgésicos, calor local, vaciamiento sin contraindicar
la mamada, antibióticos y antiflogósicos no esteroides. Como
antibióticos de primera elección, la cloxacilina (250 a 500
mg cada 6 horas); puede usarse la amoxicilina (500 mg cada 8 horas) o la
eritromicina (250 a 500 mg cada 6 horas). Como antiflogósicos, el
ibuprofeno (400 mg cada 8 horas) o naproxeno (375 mg cada 12 horas).
E.6.g.-
Absceso mamario: secundario a una mastitis mal tratada o tratada tardíamente.
Su manejo es quirúrgico. Si se lo drena cerca de la aréola,
deberá suspenderse temporariamente la lactancia.
E.6.h.-
Reinducción de la lactancia: cuando la misma es recuperable, lo
que puede lograrse poniendo el niño al pecho con mayor frecuencia
y reduciendo progresivamente su alimentación suplementaria. Se logra
más fácil cuanto menor sea el niño y menor sea el
tiempo de biberones. Las madres adoptivas pueden producir leche por un
sistema similar al de la reinducción.
E.7.- Amamantamiento
en situaciones especiales
E.7.a.
- En caso de gemelares: puede existir la lactancia exclusiva ya que
el mayor estímulo de la succión de ambos lactantes hace producir
la cantidad de leche que necesitan. Si son más de dos, es poco probable
que la lactancia sea exclusiva pero, aunque parcial, es beneficiosa igual,
amamantándolos en forma rotativa.
E.7.b.
- Luego de cesárea: no hay contraindicaciones para amamantar
inmediátamente, dependiendo de la recuperación postanestésica
de la paciente; en caso de peridural será puesto al pecho dentro
de la media hora del nacimiento. Es posible que, en las cesáreas
sin trabajo de parto previo, la "subida de la leche" se retrase por los
bajos niveles de oxitocina endógena o exógena, que facilitarían
la pronta instalación de la producción láctea.
E.8.- Extracción
de la leche materna
a) en
caso de prematurez o muy bajo peso y el R.N. debe alimentarse por sonda.
b) para
mantener la producción de leche en los casos de separación
de madre e hijo (viajes, enfermedad, trabajo).
c) para
alimentar al R.N. cuando la madre sale.
d) para
evitar el mutuo contagio en los casos de infecciones en la boca del R.N.
o en la mama (moniliasis).
e) para
incrementar la producción de leche.
f) para
aliviar `pezón agrietado evitando la succión.
Para
la extracción manual, se deberá: a)- limpiar manos; b)- tener
un recipiente limpio; c)- masajear las mamas en forma circular estimulando
la producción de leche; d)- tomar el pecho con el pulgar hacia arriba
y el índice por debajo en el borde de la aréola; e)- comprimir
rítmicamente hacia las costillas con dedos abiertos; f)- presionar
y soltar en forma intermitente. Al comienzo aparecerán gotas luego
chorros de leche y al disminuir repetir la operación. Cuando se
agote la salida, pasar a la otra mama. Luego de extraer la leche humedecer
aréola y pezón con la misma leche y dejar secar al aire.
La leche
extraída puede conservarse: a)- a temperatura ambiente no mayor
de 21ºC, 12 horas; b)- en heladera, 72 horas; c)- en congelador, 14
días.
Para
administrar la leche congelada hay que descongelarla lentamente pasándola
a la heladera previamente 12 horas y consumirla dentro de las 24 horas
de descongelada. Para entibiarla, agitar previamente el envase (para homogeneizar
la grasa) y colocarlo en agua caliente, no hirviendo ni en microondas,
para no desnaturalizar las proteínas (no superar los 75ºC).
F.-
DROGAS Y LACTANACIA
F.1. - Recomendaciones
a)- evaluar
riesgo-beneficio y medicar si es inevitable.
b)- en
casos de tratamiento sintomático, utilizar fármacos que alivien
el síntomas y que no sean combinados.
c)- retrasar
las terapias electivas hasta después del destete.
d)- preferir
vías de administración tópicas o inhalatorias.
e)- evitar
amamantar en los períodos de máxima concentración
de la droga (de 1 a 3 horas de ingerida).
f)- administrara
la drogas antes del período de sueño más largo del
lactante, con las drogas de administración única al día.
F.2. - Drogas contraindicadas
No usarlas
durante la lactancia y, si son estrictamente necesarias, suspender temporaria
o definitivamente la lactancia.
Drogas contraindicadas en la lactancia
| Amantadina *
Amiodarona Antineoplásicos Bromuros Cocaína Cloramfenicol ** Dipirona |
Metronidazol **
Hidantoínas Sales de oro Salicilatos (altas dosis) Radiofármacos Contraastes yodados Yodo (en cualquier forma) |
F.3. - Drogas potencialmente
riesgosas
Deben
ser utilizadas con precaución, especialmente si amamanta un recién
nacido.
Drogas potencialmente riesgosas en la lactancia
| Acetobutolol
Alcohol (grandes dosis) Atenolol Antihistamínicos descongestivos * Bezodiacepinas (la mayoría) Clortalidona Cimetidina Clindamicina Clonidina * Anticonceptivos con estrógenos * Ergometrina Etosuximida Diuréticos tiazídicos |
Fenobarbital
Sales de litio Metimazol / Carbimazol Nadolol Narcóticos (en los 10 días de postparto Nicotina / cigarrilos Nitrofurantoína Piroxicam Quinolonas Reserpina Sotalol Sulfas acción prolongada |
F.4. - Drogas probablemente
seguras
No hay
suficiente información segura sobre que estas drogas no tengan efectos
adversos sobre el lactante, aunque la ocurrencia es infrecuente y los efectos
son leves, teniendo en cuenta la potencial reacción alérgica
o idiosincrática del niño.
Drogas probablemente seguras en la lactancia
| Inhibidores de la ACE (captopril)
ATB aminoglucósidos Anticolinérgicos Anticonvulsivantes (no fenobarbital) Antihistamínicos Bloqueadores H2 histamina (preferir famotidina) AZT Barbitúricos Butirofenonas (Halopidol) Descongestivos V.O. Fluoxetina |
Metoclopramida
Antiinflamatorios no esteroides (ibuprofeno) Propiltiouracilo Quinidina Salicilatos (ocasional) Espironolactona Sulfisoxazol Tetraciclinas (<2 semanas) Terfenadina Tiazidass acción corta Antidepresivos tricíclicos (excepto doxepina) Verapamilo |
F.5.- Drogas seguras
Aún
cuando se le considere segura, deberá tenerse en cuanta la reacción
alérgica o idiosincrática del lactante.
Drogas seguras para la lactancia
| Acetaminofeno (Pareacetamol)
Antiácidos Cafeína Cefalosporinas Anticonceptivos (progesterona) Corticosteroides Descongestivos nasales Digoxina Eritromicina Heparina Insulina Inhalantes (broncodilatadores) Labetalol Laxantes no absorbibles |
Lidocaína
Sulfato de magnesio Metildopa Metilergometrina (uso breve) Metropolo Narcóticos (> 10 días R.N.) Penmicillinas Propanolol Teofilina Suplemento tiroideo Vacunas Vancomicina Warfarina |
F.6.- Drogas radiactivas
Para
las nodrizas que deben realizar estudios de radiodiagnóstico, debe
conocer los períodos en los que no amamantará, minimizando
la exposición del lactante.
Drogas radiactivas y suspensión de lactancia
| Droga | Tiempo de no amamantar |
| GALIO 67
INDIO 111 YODO 125 YODO 131 SODIO 22 TECNECIO 99 |
Presente en leche por 2
semanas
Pequeñas cantidades hasta 20 horas después Riesgo de cáncer tiroideo. Radiactividad en leche durante 12 días Según tipo de estudio, entre 2 y 14 días Presente en leche por 96 horas Presente en leche entre 15 horas y 3 días |
G.-
AMENORREA DE LA LACTANCIA E INFERTILIDAD
Hay asociación
entre duración de la amenorrea de la lactancia y el intervalo entre
los embarazos, aunque ya no hay tanta relación cuando el período
de lactancia es muy prolongado.-
El período
de amenorrea en la lactancia oscila entre 55 a 60 días (rangos de
20 a 120 días). Lactancia menor a 28 días no modifica el
período de amenorrea, no así si dura más de un mes,
siendo mucho mayor la relación en los casos de lactancia exclusiva
(largos períodos de amenorrea e infertilidad). Se denomina "lactancia
exclusiva" aquella en la que el niño sólo recibe leche materna,
sin suplemento de agua ni jugos, aumentando de peso normalmente. La "lactancia
parcial" es aquella en la cual el niño recibe un número variable
de mamadas al día, complementándolas con líquido o
dieta sólida.-
La duración
de la amenorrea asociada a la lactancia exclusiva, es un mecanismo importante
para espaciar los embarazos, más que cualquier método anticonceptivo.
Las mujeres nómades del Kahalari amamantan de forma exclusiva durante
3 a 4 años con una frecuencia de hasta 60 mamadas al día,
portando a los lactantes de tal manera que tengan ellos la posibilidad
de prenderse al peche cuando lo deseen, logrando espaciar los embarazos
por lapsos mayores a 4 años sin anticoncepción artificial.-
La amenorrea
de la lactancia es responsable del 33% de la reducción de la tasa
de fertilidad, mientras que los métodos anticonceptivos modernos
lo son sólo del 5%. El amamantamiento exclusivo y el permanecer
en amenorrea tiene una protección frente al embarazo del 98% en
los 6 primeros meses siguientes al parto, aunque el sangrado vaginal no
alcance a los 56 días. La tasa de embarazos luego de los 6 primeros
meses de lactancia y amenorrea se estima en un 5 a 10%.-
El mecanismo
fisiológico por el que la amenorrea de la lactancia determina infertilidad,
no está totalmente claro y se estima que: a)- el retorno de la ovulación
durante la lactancia exclusiva, ocurre hacia las 34 semanas postparto;
b)- la alimentación suplementaria al lactante, disminuye la frecuencia
y duración de las mamadas; c)- la mayor frecuencia y duración
de las mamadas, prolonga el período anovulatorio; d)- la concentración
de PRL, se correlaciona significativamente con la frecuencia de las mamadas;
e)- existe una reducción en la amplitud y frecuencia de la actividad
pulsátil de LH, durante la inactividad ovárica de la lactancia;
f)- no hay cambios en la concentración de LH y FSH en el período
precedente al retorno de la actividad ovárica en el postparto; g)-
la succión podría aumentar los niveles de PRL, debido al
marcado aumento de la sensibilidad de la aréola, del pezón
y de la piel de la mama luego del parto (la denervación mamaria
en la oveja no suprime la lactancia pero sí la inhibición
del proceso reproductivo).-
Los estímulos
aferente de la succión llegan al hipotálamo produciendo las
siguientes respuestas: a)- descarga de oxitocina (reflejo eyecto-lácteo);
b)- inhibición de descarga de dopamina por el hipotálamo
aumentando la producción hipofisaria de PRL; d)- bloqueo de la retroalimentación
positiva de los estrógenos sobre hipotálamo-hipófisis,
que determina la descarga de LH; e)- inhibición de la secreción
pulsátil de LH-RH. Estas respuestas hipotalámicas a la succión
de aréola y pezón determinan ausencia del desarrollo folicular
(disminución de gonadotrofinas), lo que hace resaltar la importancia
de la frecuencia y duración de las mamadas sobre el período
de infertilidad postparto (no menos de 7 mamadas ni menos de 120 minutos
al día), posponiendo al máximo la alimentación suplementaria.-
G.1 - Primeros períodos
postparto
Son significativamente
más largos y su fase luteínica es más corta, inadecuada
en los ciclos durante la lactancia, aportando un elemento más de
infertilidad en la lactancia. El pregnandiol urinario es significativamente
bajo (< 1 mg/24 horas) durante la fase lútea del 71% de los primeros
ciclos durante la lactancia, lo que podría deberse a la directa
acción de la PRL sobre el ovario, inhibiendo la producción
de progesterona por las células de la granulosa.-
G.2. - Lactancia y anticoncepción
Algunas
veces
la nodriza solicita una mayor protección ante el embarazo (barrera;
píldoras, inyecciones, o implantes de progesterona o sus derivados;
DIU), sin que ello interfiera la lactancia. No emplear anticonceptivos
con estrógenos que disminuyen la producción de leche y acortan
el período de lactancia. Cuando la lactancia ya no es exclusiva,
cuando se superaron los 6 primeros meses de amamantamiento, cuando reaparezca
el sangrado vaginal, deberá agregarse un método de protección
ante el embarazo a quienes no lo desean, aunque persista la lactancia exclusiva.-
G.2.a.
- Métodos de barrera: sin contraindicaciones para el diafragma
vaginal ni para el preservativo.-
G.2.b.
- DIU: tantos los insertes como los que liberan progesterona no tienen
efecto perjudicial contra la lactancia ni contra la calidad de la leche.-
G.2.c.
- Anticonceptivos hormonales: no deben indicarse los combinados que
pueden afectar la cantidad y calidad de la leche, especialmente con dosis
altas de estrógenos; los preparados con progesterona únicamente
(inyectables o por vía oral) no parecen tener efecto adverso sobre
la lactancia; los estrógenos (por cualquier vía) pasan a
la leche en menos de un 1% de la dosis materna, y son absorbidos
por el lactante (esta cantidad en leche no parece ser superior a las secreciones
naturales. Su efecto a largo plazo no fue evaluado.-
G.2.d.
- Método Ogino Knaus: durante la lactancia es muy difícil
saber cuáles son los días fértiles. Por ello la "abstinencia"
basa en los días fértiles no es fiable.-
G.2.e.
- Método Billings: las secreciones vaginales durante la lactancia
no son iguales a las que ocurren fuera de ella, por lo que es difícil
reconocer sus características.-
H.-
RECOMENDACIONES FINALES
H.1. - A la comunidad
a)- Promocionar,
incentivar y difundir los beneficios de la lactancia materna, a través
de los medios de comunicación, mediante propaganda y publicidad,
con movilización social, sensibilización y concientización
de grupos comunitarios.-
b)- Proteger,
defender y conservar la práctica de la lactancia materna a través
de las leyes que protejan a la madre y al niño.-
H.2. - Al equipo de salud
a)- Promocionar
la lactancia materna durante el embarazo.-
b)- Fomentar
la lactancia en los consultorios.-
c)- Eliminar
el hábito de la "nursery" favoreciendo la internación conjunta
madre-niño.-
d)- No
discontinuar la lactancia de los niños que ingresen al hopsital.-
Los programas
de promoción de la lactancia que incluyen capacitación del
equipo de salud, tiene gran impacto sobre las práctica clínicas
profesionales y en consecuencia, una mayor duración de la lactancia.-
BIBLIOGRAFIA
1) Larguía A.M. "Lactancia
materna . El recién nacido prematuro" Clínicas Perinatológicas
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Argentina.-
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1992. Chile.-
3) OPS / 0MS.INCAP, 1992
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Natural Ruoti A.M. Obstetricia y Perinatología 1999 Asunción
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5) Runowicz C.D. Enfermedad
benigna de la mama y detección de tumores malignos Ginecología
Copeland L.J. 1994 Panamericana Buenos Aires Argentina.-
6) Madroñal C., Fernanadez-Cid
A. Fisiología mamaria Fernandez-Cid Patología mamaria
1982 Salvat Buenos Aires Argentina.