Pruebas de diagnóstico (continuación)
    Como médicos no tardamos en reconocer que nuestras pruebas y procedimientos no son perfectos y tratamos de hacer lo posible para que nos brinden la máxima probabilidad de identificar quienes son sanos y quienes son enfermos. Como vimos previamente las pruebas de diagnóstico nos permiten interrelacionar la probabilidad de cuatro resultados posibles, dos correctos y dos incorrectos.

Pruebas discriminatorias
    Son aquellas cuyo objetivo es la detección temprana en el curso de la enfermedad posibilitando el tratamiento mas eficaz y una mejor sobrevida, debe tenerse en cuenta que en este tipo de pruebas existen dos tipos de sesgos, el de por tiempo de delantera y el por muestreo sesgado en longitud.
    El sesgo por tiempo de delantera, es un incremento en la supervivencia cuando se mide desde la identificación de la enfermedad hasta la muerte, sin prolongación real de la vida.
    Sesgado en longitud, es cuando la enfermedad detectada por un programa de discriminación es menos agresiva que si no se lo hace (patologías de desarrollo mas lento).
    Para superar estos sesgos y medir el valor de las pruebas de detección es necesario medir los índices de mortalidad específicos en toda la población.
    Reglas para la selección de las pruebas: que la morbilidad y la mortalidad sea de tal importancia que justifique el esfuerzo, conocer que la intervención temprana reduce su repercusión, que sean dirigidas a la población de alto riesgo, que sean de la máxima sensibilidad y especificididad, que no impliquen riesgos o ellos sean mínimos, que los estudios posteriores sean aceptables, que exista y sea posible un tratamiento eficaz, que existan diferencias que justifiquen su atención en etapas tempranas. En síntesis que sean accesibles, aceptadas, sin riesgo, eficientes y baratas.

Pruebas múltiples
    En nuestra práctica diaria muchas veces procedemos guiados por la intuición, ella si bien es muy importante no es suficiente a la hora de brindar la máxima eficiencia en nuestras decisiones, esto se hace evidente a la hora de solicitar las pruebas una vez terminados el interrogatorio y el examen físico. En ese preciso momento se nos plantea entre otros problemas, la incertidumbre de algunas pruebas tanto positivas como negativas, en situaciones semejantes debemos planificar nuestros estudios con el mayor criterio posible. Por lo general adoptamos dos maneras generales de proceder o las solicitamos en serie o las hacemos en paralelo. Veamos cuales son las diferencias de estas rutinas.

Pruebas múltiples en serie
    La solicitud de pruebas en serie están condicionadas por distintos factores entre los que destacamos, los económicos, los de riesgo y los resultados obtenidos previamente.
    Consiste en usar la prueba mas sensible y ante un resultado positivo llevar a cabo otra u otras pruebas.
    ¿Qué efectos se busca? mejorar la especificidad.
    ¿Cuándo las utilizamos? en situaciones no urgentes, cuando alguna tiene un valor elevado o conlleva riesgos, cuando ninguna de las pruebas individuales es muy especifica.
    ¿Qué implica? mayor tiempo, maximización de la especificidad y el valor predictivo de la prueba positivo (VPPP). Minimiza la sensibilidad la cual pasa a ser menor que la de la prueba menos sensible, aumentando los falsos negativos y lógicamente el valor predictivo de la prueba negativo (VPPN).
    ¿Cuándo son útiles? cuando las pruebas individuales no son muy especificas.
    ¿Modo? secuencial, ante sensibilidades parecidas se utiliza primero la de mayor especificidad salvo si la otra conlleva un menor costo y riesgo. Se debe tener en cuenta que la secuencia se refiere a resultados y no a los tiempos exclusivamente.
Resultados: se considera positiva cuando lo es en las dos pruebas de la serie. Pocos sanos son considerados como enfermos. Es adecuada para confirmar enfermos pero no para descubrir
    Peligro; no diagnosticar algunos enfermos.
    Importante; la sensibilidad y especificidad de la serie en conjunto son independientes de la secuencia, pero el numero de personas sometidas a reexámenes depende del orden de la serie.
    Se identifican como enfermos el mismo numero de pacientes y el mismo numero de verdaderos positivos, pero ante sensibilidades parecidas, cuando se utiliza primero la de mayor especificidad se reexamina un menor numero de pacientes. La sensibilidad mas baja no afecta adversamente el resultado final.

Pruebas múltiples en paralelo
    Esta es una forma muy común de proceder sobre todo en la actividad hospitalaria o en los centros de diagnóstico. Se efectúan dos o mas pruebas, la regla es que se considera positiva cuando alguna de las pruebas o ambas dan un resultado positivo y negativa cuando las dos resultado negativo.
    Acá la relación es distinta lo que ocurre en las pruebas en serie, la sensibilidad de la combinación es mayor que la prueba mas sensible aislada. Lógicamente y acorde con esto mejoran la sensibilidad y disminuyen los falsos negativos con el lógico aumento del VPPN.
    La especificidad es menor que la de la prueba menos especifica (la positividad de una prueba aislada es superior la de la combinación), aumentan los falsos positivos y disminuye el VPPP.
    ¿Cuándo las utilizamos? Cuando por diversos motivos tanto de salud como económicos necesitamos hacer una rápida evaluación.
    ¿Qué implica? mas sensibilidad, menor tiempo, menor especificidad, mas falsos positivos.
    ¿Cuándo son útiles? cuando las pruebas aisladas no son muy sensibles, aumenta la probabilidad de diagnosticar enfermos.
    ¿Modo? varias al mismo tiempo.
    ¿Peligro? el sobrediagnóstico y la probabilidad de considerar como enfermos a sanos.
    Cuando las pruebas diagnosticas nos dan resultados positivos nos están marcando el camino hacia una decisión terapéutica a diferencia de las pruebas de detección que se dirigen a identificar patología en sujetos aparentemente sanos, señalando que los posibles afectados deberán ser reexplorados a través pruebas de diagnóstico.

Relación entre sensibilidad y especificidad
    Anteriormente vimos la relación entre la sensibilidad, especificidad y prevalencia de las patologías, existe también una relación que debemos conocer entre la sensibilidad y especificidad. Solo muy pocas pruebas nos brindan al mismo tiempo altos valores de sensibilidad y especificidad, el hecho habitual es que la sensibilidad y la especificidad se modifiquen en relación inversa. Esto es mas evidente cuando la probabilidad de enfermedad depende del nivel de variables fisiológicas y del punto de corte es decir aquel que se toma en consideración para que la prueba cambie de negativa a positiva.
    Tenemos que elegir aquellas pruebas que nos brinden la mínima posibilidad de falsos positivos y falsos negativos, ellas se expresan dos maneras, como la razón de máxima verosimilitud (RMV) o como las curvas de características operador receptor (ROC).
    La RMV nos ofrece dos posibilidades:
       RMV Positiva = sensibilidad /1-especificidad.
            (se aceptan valores elevados como confiables).
        RMV Negativa= 1-sensibilidad /especificidad.
            (se aceptan valores menores como confiables)
    Existe un listado de RVM de las pruebas clínicas.
    Las curvas ROC: para construir una curva ROC se traza un sistema de coordenadas cartesianas, en la ordenada la sensibilidad (tasa de verdaderos positivos) y en la abscisa 1- especificidad (tasa de falsos positivos). Se representa así gráficamente el valor diagnóstico de las pruebas. Fijamos un punto en una variable y decidimos que a partir del mismo existe una determinada patología, ese punto denominado de corte y se lo puede obtener a través de estudios descriptivos o prospectivos.
    Una prueba perfecta seria aquella que se eleva verticalmente hacia el ángulo superior izquierdo y la que tiene un trayecto diagonal es considerada como inútil.
    Es un método valioso para comparar pruebas alternativas de un mismo diagnóstico, a mayor área bajo la curva podemos decir que mejor es la prueba.
    Se debe tener siempre en cuenta las diferencias que establecidas en los pacientes en los cuales se aplican las pruebas, ya que no todos están en las mismas etapas evolutivas de la enfermedad y las diferencias individuales.

¿Qué pruebas usar ?
    Para buscar enfermedad que debemos usar? pruebas de alta especificidad o alta sensibilidad?
    Que nos permiten las pruebas sensibles y que las especificas ? Preferir determinadas características de las pruebas tienen que ver con los propósitos que cada uno considere como los mas adecuados, si se pretende "detectar" enfermedad se utilizaran pruebas de alta sensibilidad, de bajo costo, rápidas incruentas y baratas, si se quiere confirmar enfermedad usaremos pruebas de alta especificidad y sensibilidad
    La seriedad del pronóstico necesita pruebas de alta especificidad, es decir aquellas que tengan muy pocos falsos positivos, esto se hace mas notorio cuando un falso positivo puede traer importantes perjuicios a los pacientes.
    Las enfermedades de gravedad implícita que puedan ser tratadas exitosamente, aun cuando sean de baja prevalencia deberán recibir nuestra máxima de atención.

Los errores
    Ellos fueron rebautizados y clasificados cientos de anos atrás con el nombre de "ídolos" por F. Bacon, en nuestras decisiones clínicas solo si somos extremadamente afortunados estaremos exentos de cometer errores. Estos pueden ser aleatorios o sistemáticos (sesgos), los últimos se deben a fallos nuestros tanto a nivel lógico como a desviaciones operativas concretas de los objetivos que no son suficientemente tenidos en cuenta, pueden ser de información, de confusión o de selección.

Volver al principio
    Como vimos nuestros pacientes se nos presentan como una entidad indivisa y entre ellos y nosotros deberá establecerse una relación estrecha que haga desaparecer la brecha existente entre su problemática biopsiquicosocial y nuestros contenidos, capacidades, competencias y las que nos permiten en definitiva en base a nuestras herramientas intelectuales (inducción, deducción, analogías, modelizaciones, etc. etc. ) construir datos, cargar prevalencia y generar las hipótesis de trabajo que se necesitan para poder operar científicamente en la búsqueda de la solución y el desempeño clínico mas apropiado.
    En los últimos años se ha hecho muy fuerte en el lenguaje médico científico la medicina basada en la evidencia (MBE), la cual sintéticamente podemos decir esta constituida por la evidencia interna, representada por nuestra pericia clínica (conocimientos, destrezas y experiencias) y con el sustento de la mejor evidencia externa disponible (metaanalisis, estudios controlados aleatorizados, casos y controles cohorte, descriptivos, consensos).
    Si bien la MBE significa una base sólida para las decisiones clínicas de la nueva lógica medica, vemos que también frecuentemente aceptamos de buen grado directivas avaladas por autoridades cuyo soporte es sobre todo curricular, tal como ocurre con algunos criterios de diagnóstico o pronóstico que incluso reciben el nombre de determinados autores, sociedades u otras entidades como los consensos o comités de acuerdos.
    En lo posible sin embargo debemos inclinar nuestras preferencias hacia las evidencias externas, fundamentalmente aquellas que son el resultado del metaanalisis, de estudios randomizados controlados y con valor decreciente de los estudios controlados no randomizados, de los de casos y control, de los de cohortes, de los descriptivos.
    Para concluir recordemos que es una costumbre muy nuestra buscar evidencias positivas y no las negativas, somos por naturaleza o por formación proclives a apoyar nuestras hipótesis y no a tratar de refutarlas, decía acertadamente R. Bacon siglos atrás: " es un error peculiar y perpetuo del intelecto humano sentirse mas movido y excitado por lo afirmativo que por lo negativo"
 

BIBLIOGRAFIA
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