INTRODUCCION
    La Disección de Aorta es el paso del flujo sanguíneo desde la luz arterial al interior de su pared a través de un desgarro de su capa íntima. El término fué utilizado por primera vez por Laennec en 1826. Este desgarro puede progresar en sentido distal y también puede hacerlo en sentido proximal. (1)
    No se conoce con exactitud la frecuencia de esta patología, pero se estima que en EE. UU ocurren cada año, unos 2000 casos agudos (2).
    El 90% de las disecciones ocurren en varones hipertensos mayores de 40 años (1), estos datos aumentan la prevalencia de esta entidad en pacientes con dolor precordial.
    Se puede citar como otros factores de riesgo, la aorta bicúspide, síndrome de Marfán, síndrome de Hooman y de Turner. (1)
    Se la considera como de presentación aguda cuando ocurre en el transcurso de las dos primeras semanas y crónica por arriba de estas.
    La disección se inicia en el 70% de los casos en la aorta ascendente, el 10% en el arco aórtico y el 20% restante en la aorta descendente. (3)
    La evolución natural de esta enfermedad tiene una mortalidad del 50% a las 48hs., 80% en las primeras dos semanas y 90% a los tres meses. Por lo tanto, se considera una emergencia médica que con un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado estas cifras se pueden modificar. (3)
    La mortalidad del tratamiento quirúrgico de esta enfermedad, es del 21% en las disecciones proximales y del 29% en las dístales. (3) .
    La ecografía es el método de elección, ante un paciente con sospecha de disección de aorta. Aun cuando la ecografía transtorácica es una técnica segura para el diagnostico de esta patología, con una sensibilidad del 59% al 85% y una especificidad del 69 al 96%; posee limitaciones especialmente para el diagnostico de disección de tipo B y mas aun cuando el paciente tiene una ventana ultrasónica dificultosa. La ecografía transesofágica ha superado estas dificultades y ha logrado una sensibilidad del 99% y una especificidad del 97%.(3)
    La resonancia nuclear magnética es incruenta y no requiere uso de sustancias de contraste, potenciamente nefrotóxicas. Ofrece imágenes con una excelente resolución temporal, superior a la de cualquier otro método, y las nuevas técnicas de cinerresonancia pueden permitir la detección y semicuantificación de la regurgitación aórtica, así como detectar sitios de entrada. Tanto su sensibilidad como su especificidad se aproximan al 100%. Sin embargo posee limitaciones importantes en cuanto a su costo, accesibilidad, disponibilidad y translado del paciente, factores que deben tenerse en cuenta.(3)
    La tomografía axial computada es otro método usado en esta patología siendo una técnica no invasiva con una sensibilidad del 82 al 100% y una especificidad del 90 al 100%. Los inconvenientes de este método se relacionan con su accesibilidad y disponibilidad, además de no poder realizarlo a la cabecera del paciente lo que implica el translado del mismo. Se halla contraindicada en la insuficiencia renal, debido a la necesidad de utilizar sustancias de contraste ; brinda escasa información sobre la anatomía coronaria, compromiso de otros grandes vasos, detección de otros sitios de entrada y ningun dato sobre la presencia y grado de la regurgitación aórtica.(3)

Caso clínico ecocardiográfico (Caso clínico presentado por el Dr. Miguel Enrique Assaf en la Carrera de Cardiología de la UNNE, desarrollada en la ciudad de Posadas-Misiones)
Ecocardiograma bidimencional en la vista paraesternal del eje largo (fig. 1)

    La fig. 1 muestra un ecocardiograma bidimencional en un corte paraesternal del eje largo de un paciente de 31 años de edad que ingresa de urgencia por un cuadro sincopal y dolor retroesternal severo que evoluciona posteriormente al óbito.
    No refiere antecedentes patológicos previos ni sintomatología relacionada. Al examen físico se halla lúcido y sin signos de falla de bomba y con soplo de regurgitación aórtica.
    El ecocardiograma transtorácico evidencia :
    1. Aneurisma de la raíz aórtica y aorta ascendente (71 mm). Complicado con disección, que abarca toda la luz en la raíz, prolapsa la íntima por la válvula aórtica, la desección continúa hasta el tronco arterioso braquiocefálico, con disminución de la luz del cayado aórtico, la luz del tronco braquiocefálico está parcialmente afectada. La falsa luz ocupa la pared anterior de aorta ascendente.
    2. Insuficiencia aórtica severa.
    3. Dilatación del ventrículo izquierdo, diámetro diastólico 60 mm con buena función ventricular; fracción de acortamiento: 36%; fracción de eyección: 65%.
 

COMENTARIO
    Llama la atención de este caso el inusual prolapso intimal dentro del ventrículo izquierdo, por lo que se revisó la bibliografía para especificar su frecuencia de aparición hallándose pocos casos reportados en la literatura, siendo la mayoría de ellos presentación de casos aislados y un solo trabajo que publicó la revisión de seis pacientes con este diagnóstico.
    En 1984 Sraow y col (4) presentaron un paciente de 59 años que consulto por disnea con hallazgos de regurgitación aórtica. La ecografía bidimensional que demostró prolapso de la íntima dentro del ventrículo izquierdo. En el mismo año Come PC y col (9) publica el caso de un hombre de 33 años con historia de insuficiencia aórtica y parálisis de la pierna derecha, sin signos de endocarditis ni Sme de Marfan. A las 24 hs. el paciente presenta confusión mental con disminución del hematocrito de 43% al 39%. La ecografía evidenció dilatación de la aórta ascendente de 7,7 mm y una imagen ecodensa que emergía de la raíz aórtica y prolapsaba en el tracto de salida del ventriculo izquierdo durante la diástole con derrame pericardico anterior y posterior. La ecografía abdominal mostró un largo flap en la luz de la aorta abdominal característico de la disección. El paciente fue intervenido quirúrgicamente realizándosele reemplazo valvular aórtico y un injerto de aorta ascendente proximal. El paciente evolucionó favorablemente.
    En 1985 Yanase y col.(5) publicaron el caso de un paciente de 57 años con antecedentes de hipertensión arterial que consulto por opresión torácica y la ecografía bidimencional reveló un colgajo intimal en la raíz de la aorta.
    En 1988 Matsuo y col.(6) publicaron sobre un paciente de 32 años con manifestaciones óseas distales del Sme de Marfán que presentó disnea y ortopnea por un mes y cuyo diagnóstico fue regurgitación aórtica severa inducida por el prolapso diastólico del colgajo intimal dentro del V. I.
    En 1990 Chappell JH y col. (10) relata el caso de un paciente con insuficiencia aórtica por disección de la aorta ascendente. La insuficiencia aórtica estaba limitada a la primera mitad de la diástole y era provocado por el prolapso del flap intimal dentro del ventrículo izquierdo.
    En 1996 Rosenzweig y col (7) presentaron 6 pacientes con diagnóstico de prolapso de la íntima en el VI, diagnosticados todos por ecocardiografía transesofágica.
    En 1998 Kochi y col (8) publican sobre un paciente de 58 años que consulta por dolor posterior repentino y en estado de shock cardiogénico. El ecocardiograma transesofágico demostró prolapso de la íntima en el VI con regurgitación aórtica severa.
    Y en junio de 2000 Kotsuka Y y col (11) reportan un paciente de 62 años de edad que presenta shock cardiogénico severo. El eco transtorácico revela una disección aórtica y con severa regurgitación aórtica y el eco-transesofágico demuestra que la disección era en la aorta ascendente y de tipo circunsferencial, la porción proximal del flap intimal atravesaba la válvula aórtica durante la diástole y era eyectado hacia la aorta ascendente durante la sístole. Los autores consideran que el movimiento de entrada y salida en el ventrículo izquierdo se produce cuando coexisten tres condiciones : regurgitación aórtica severa, disección circunferencial y transsección completa del flap intimal, y proponen que durante el acto quirúrgico en el momento que el ventrículo se halla fibrilado con el bypass cardiopulmonar se realice masaje cardíaco para disminuir la isquemia miocárdica, porque el flujo sanguíneo de la máquina corazón-pulmón invierte el flap intimal provocando un severo disturbio en la circulación coronaria.
 

CONCLUSION
    El prolapso intimal dentro del ventrículo izquierdo por aneurisma disecante de aórta no es frecuente de encontrar, como evidencia la bibliografía consultada, pero su presencia confirma el diagnóstico de disección aórtica proximal a la válvula aórtica que es un dato necesario para la técnica quirúrgica a emplear. Esta debe ser realizada, con carácter de urgencia, con el objetivo de bajar la mortalidad de esta entidad tan grave.
 

BIBLIOGRAFIA
1. Abbad MC, Azcona JM, Botey A, Solano JM, Fonollosa V, Cossio J, Jurado J, Lorente MC, Monreal M, Revert L, Ros Die E, Vilardell M. Angiología e Hipertensión Arterial. En Farreras P, Rozman C. de Medicina Interna. 13 Edición Madrid España : Mosby -Doyma Libros S.A vol1 :631-689.
2. Cohen L.S, Enfermedades de la Aorta. En Bennett J.C, Plum F, de Tratado de Medicina Interna 20a edición Philadelphia, Pennsylvania McGraw-Hill Interamericana.Agosto de 1997:vol 1 :390-394.
3. Bertolasi CA, Barrero C, Gimeno G, Liniado G, Mauro V. Patología de la Aorta. Cardiología 2000, fas.7 :626-631.
4. Sraow JS, Desser KB, Benchimol A, Desa Neto A,Peebles S. Two dimensional echocardiographic recognition of an aortic intimal flap prolapsing into the left ventricular outflow tract. J AM Coll Cardiol 1984 Jul;4(1):180-2. (Abstract)
5. Yanase O, Hashimoto Y,Nishizaki M, Ota T, Oniki T, Maruyama Y, Nomura S, Hosaka T, Tamaki H, Maezawa H. Aortic dissection presenting aortic regurgitation induce by diastolic prolapse of intimal flap into the lef ventricle :a case report.J Cardiolgr. 1985 sep; 15 (3):895-901.(Abstract)
6. Matsuo T, Ikushima I, Hanada Y, Nakgawa S, Koiwaya Y, Tanaka K. Aortic regurgitation secondary to diastolic prolapse of a tubular intimal flap into the left ventricle in a patient with anuloaortic ectasia. Clin cardiolg. 1988 Oct, 11(10):719-22. (Abstract)
7. Rosenzweing BP, Goldstein S, Sherrid M, Kronzon I. Aortic dissection with flap prolapse into the left ventricle.Am J Cardiol.1996 Jan 15;77(2):214-6. (Abstract)
8. Kochi K, Ueda K, Ohuchi H, Kyo S, Yokote Y, Omoto R. Aortic regurgitation caused by the proximal dissecting flap invagination to the left ventricle. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 1998 April ;46 (4) :375-9. (Abstract)
9. Come PC, Bivas NK, Sacks B, Thurner RL, Weintraub RM, Axelrod P.Unusual echographic findings in aortic dissection : Diastolic prolapse of intimal flap into left ventricle.Am Heart J 1984 Apr;107 (4) :790-2. (Abstract)
10. Chappell JH, Nassef LA Jr, Pharr WF, Menapace FJ Jr. Abreviated aortic insufficiency in aortic dissection caused by prolapse of the intimal flap. J Am Soc Echocardiogr 1990 Jan-Feb ; 3(1) :72-4. (Abstract)
11. Kotsuka Y, Ezure M, Kawauchi M, Takamoto S. Swinging motion of intimal flap thoroug the aortic valve in acute aortic dissection. J Cardiovasc Surg (Torino) 2000 Jun ; 41 (3) :395-7. (Abstract)