Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N 126 Abril 2003

Pág. 37-41

 

TRATAMIENTO DEL CANCER DE ESOFAGO: REVISION

Adrian Marcelo Ayre, Alejandra Benitez Fernandez, Julio Ernesto Cocco, Estela Virginia Mur

Médico Instructor: Yamil Machado

 

INTRODUCCION

    El cáncer de esófago es una de las neoplasias más agresivas que existen debido a que en la mayoría de los casos los pacientes concurren a la consulta en un estadío avanzado de la enfermedad [1].

    El grupo etario que abarca es de 50 a 60 años, con mayor predominio en el varón, relación 7/1, siendo la raza negra la mas afectada. En tanto su localización mas frecuente es el tercio medio (50%), seguido del tercio inferior (46%) que ha aumentado notablemente en los últimos años como consecuencia de de las esofagitis por reflujo que evolucionan a esófago de Barret, siendo este el precursor número uno del adenocarcinoma distal de esófago [2].

    Está asociado al consumo de tabaco, ingestión de alcohol, dieta con ausencia o déficit de molibdeno, hierro, magnesio y vitaminas. Así como también existen patologías esofágicas preneoplásicas como el esófago de Barret, la acalasia, las lesiones cáusticas, tilosis y el síndrome de Plummer-Vinson [1].

    Los primeros síntomas son la disfagia progresiva y la pérdida de peso que nos indican grado evolutivo avanzado y pueden ir acompañado de regurgitaciones, tos por infección pulmonar, hemoptisis o melena y cambios en la voz por compromiso recurrencial [1].

    Al hablar de cáncer de esófago nos referimos tanto al cáncer de células escamosas como al adenocarcinoma que son sus formas anatomopatológicas más frecuentes, dentro de las afecciones del esófago el cáncer ocupa un lugar no despreciable (30%) con un pronóstico grave [1].

    El diagnóstico se lleva a cabo por medio de la clínica y los estudios complementarios como la endoscopía , la anatomía patológica, el tránsito esofágico con bario, TAC, RNM y ecografía endoscópica [3].

    El objetivo de esta revisión bibliográfica es hacer hincapié en el tratamiento del cáncer esofágico debido a que es una patología con alta morbimortalidad y su incidencia ha incrementado de manera notable en los últimos tiempos [4]. Para ello es necesario tener claro la clasificación tumoral [1].

 

Placa radiográfica contrastada que demuestra la imagen del cáncer avanzado del tercio medio del esófago (izq. perfil, der. de frente)[4]

 

CLASIFICACION T.N.M. PARA EL CANCER ESOFAGICO

T: Tumor primario

Tx: Tumor primario que no ha sido estudiado

To: No existen evidencias del tumor primario

Tis: Carcinoma in situ

T1: Tumor que llega a la submucosa, sin sobrepasarla

T2: Tumor que llega a la muscular sin sobrepasarla

T3: Tumor que invade la adventicia

T4: Tumor que invade las estructuras adyacentes

N: Ganglios regionales

Nx: Los ganglios regionales no pueden ser estudiados

No: No hay adenopatías regionales
N1: Ganglios regionales con metástasis

M: Metástasis a distancia

Mo: No hay evidencias de metástasis en ganglios linfáticos distantes o en otros órganos

M1: Metástasis distantes presentes

Estadificación:

Estadío: Tis-N0-M0

Estadío I: T1-N0-M0

Estadío IIa: T2-N0-M0 o T3-N0-M0

Estadío IIb: T1-N1-M0 o T2-N1-M0

Estadío III: T3-N1-M0 o T4-cualquier-M0

Estadío IV: Cualquier-cualquier-M1

 

Cáncer esofágico del tercio inferior. Nótese el crecimiento vegetante típico del tumor [4].

 

TRATAMIENTO

    Es importante tener en cuenta que el tratamiento terapéutico actual del cáncer de esófago depende del estadío en que se encuentre el tumor, de modo que la cirugía, la quimioterapia y la endoscopía son los elementos que se utilizan actualmente [5].

 

Masa exofítica, dura y friable, en el esófago distal, sobre una mucosa de Barrett tipo largo [6].

 

Tratamiento quirúrgico

    La cirugía es indicativa en los estadíos I y II. A fin de obtener los mejores resultados quirúrgicos posibles es de suma importancia hacer una individualización de los factores de riesgo de estos pacientes [7]. Los principales factores limitantes de la intervención quirúrgica son la edad (se presenta con mas frecuencia entre la quinta y sexta década de la vida) estado nutricional, respiratorio y cardiovascular, además de hepatopatías, diabetes, y la extensión local y a distancia del tumor [5,7]. Es de vital importancia entonces la valoración preoperatoria del paciente:

Valoración respiratoria: exploración clínica, gasométrica y de función respiratoria.

Valoración cardiológica: E.C.G.

Valoración hepática y renal: por biología hepática y renal.[5]

    La valoración clínica llevará en determinadas circunstancias a contraindicaciones absolutas de la cirugía como insuficiencia respiratoria por enfisema o bronconeumopatías o valvulopatías. [5]

    Una vez hecha esta valoración y la correspondiente preparación preoperatoria se procede a la elección de la intervención.

    En general el tratamiento consiste en la resección tumoral con una extensión más o menos amplia del esófago distal y proximal junto a un vaciamiento de ganglios linfáticos potencialmente malignos. [5,7]

    La localización del cáncer es también de importancia en la operabilidad. Decepcionados por los pésimos resultados quirúrgicos, numerosos autores prefieren no operar los cánceres muy altos y confían el tratamiento a la quimioterapia y a las radiaciones de alto voltaje, que pueden actuar con facilidad (lesiones muy accesibles), con mayor éxito y con mejores resultados.[8]

    La conducta abstencionista para el cáncer del esófago cervical o torácico muy alto es compartida casi unánimemente por los cirujanos de nuestro país.[8]

    La resección esofágica, esofagectomía, puede ser total o parcial según la localización del tumor.[1]

    La esofagectomía total esta indicada en los tumores del tercio medio [1,8]. Este tipo de intervención se puede realizar de dos formas. Una es la esofagectomía transtorácica, en la que el esófago es extirpado en su totalidad a través de una toracotomía que si bien puede tener complicaciones durante el postoperatorio inmediato permite un vaciamiento ganglionar adecuado bajo visión directa [1,8]. O bien la esofagectomía sin toracotomía que se realiza por vía transhiatal en la que tanto las dehiscencia anastomótica como las recidivas locales parecen ser más frecuentes. En estas dos técnicas quirúrgicas el tránsito se restablece a nivel del cuello mediante una anastomosis del estómago movilizado el cabo proximal del esófago o con la hipofaringe. El estómago puede ser ascendido por el mediastino anterior o por el mediastino posterior y si por intervenciones anteriores no pudiera ser utilizado se puede emplear un segmento colónico. Se considera que con cualquiera de estas dos maniobras la escisión quirúrgica del tumor es el mejor método para aliviar la disfagia que presentan este tipo de pacientes [1]

    De todos modos actualmente se indica la esofagectomía sin toracotomía solo en caso de tumores superficiales, sin compromiso ganglionar ni extensión extraesofágica [1,8]

    Los tumores que ocupan medio e inferior del esófago también pueden ser extirpados por esofagectomía parcial [1,8]. En los de tercio medio se utiliza la operación de Ivor Lewis en la que la movilización del estómago se realiza a través de una laparotomía y resección del esófago a través de una toracotomía derecha. La anastomosis se efectúa dentro del tórax. En los tumores del tercio inferior se utiliza la operación de Sweet en la que a través de una toracotomía izquierda y sección del diafragma se reseca el esófago inferior y algo del estómago [1]. En caso de practicarse este tipo de cirugías parciales debe tenerse la precaución de dejarse márgenes suficientes de por lo menos 10 cm. En sentido proximal y 5 cm. En sentido distal.

    Las complicaciones generales de la cirugía consisten en fugas y estenosis de las anastomosis, reflujo gastroesofágico bilioso. El dolor torácico quemante del reflujo biliar tras la esofagectomía distal puede ser más molesto que el síntoma original de la disfagia y puede requerir una yeyunostomía subsiguiente en Y de Roux para la derivación de la bilis. Un segmento interpuesto de intestino delgado o colon tiene una irrigación sanguínea débil y puede producirse torsión, isquemia o gangrena del intestino interpuesto [3].

    La mortalidad operatoria de la esofagectomía se halla aproximadamente entre 4 y 10% y esta en relación directa con el estadío en que se encuentra el tumor. La expectativa de vida a los 5 años es del 60 a 70% en el estadío I, del 25 al 40% en el estadío II, 10 a 15% en el estadío III para descender hasta solo 1 a 4% en el estadío IV [1].

 

 

    Estudio baritado de una lesión estenosante del esófago distal (Fig. 2). TAC toraco-abdominal que muestra sitios múltiples de metástasis [6].Avances en cirugía laparoscópica y toracoscopía han hecho posible realizar la esofagectomía total endoscópica [9]. La técnica consiste en realizar la movilización del esófago por toracoscopía en hemitorax derecho y posteriormente por vía laparoscópica preparar el tubo gástrico para al final realizar una pequeña incisión transversa cervical y anastomosar el tubo gástrico con el esófago por vía manual o mediante engrapadora. Este tipo de cirugía se utiliza en estadíos precoces y requiere de una instrumentación adecuada, entrenamiento avanzado en cirugía endoscópica y conocimiento de la técnica para esofagectomía abierta. La esofagectomía por mínima invasión representa una alternativa a la técnica convencional abierta pero se debe esperar el resultado de más estudios prospectivos para determinar las ventajas sobre el procedimiento convencional [9].

 

Tratamiento adyuvante y neoadyuvante

    El tratamiento quirúrgico puede ir acompañado por radio o quimioterapia. Siendo para la primera indicación de todos los pacientes con carcinoma escamoso, pacientes con lesiones de 5-10 cm de longitud sin evidencia de enfermedad metastásica ni de fístula traqueoesofagica son candidatos a tratamiento curativo. Pacientes con lesiones superior a 10 cm o con metástasis, puede pasar a los protocolos de neo adyuvancia [10].

    La radioterapia preoperatorio se utiliza por lo general curso cortos de dosis neoadyuvante, 20Gy en 4 o 5 días seguido luego de la cirugía, o para neoadyuvante curso largo 40 - 60 Gy en 4 a 7 semanas. Braquiterapia: 1500 -2000 Cgy en 20 -30 h. Siendo sus complicaciones: disfagia, neumonitis, perforación esofágica, dolor subesternal persistente, fiebre, hemorragia persistente, estenosis [10].

    En cuanto a la quimioterapia sus son indicaciones en TIS, T1 N0-1, T2 N0-1 M0 ; cirugía, + vaciamiento ganglionar + plastia. La quimioterapia adyuvante no es recomendada, ya que los estudios disponibles no permiten concluir una ventaja con respecto a la sobrevida libre de enfermedad o de sobrevida global total, con el uso de la QT con respecto a la cirugía sola. T2 N0-1 M0 no operable o T3: Se puede realizar varios esquemas:

Quimioterapia preoperatoria el esquema mas utilizado es: 5 Fu 800 - 1000 mg/m2 D1 a D4 o 5 IVPC 24 h. CDDP 75-100 mg/m2 D1 o 2 IVP 2 h.

D1 = D28 3 ciclos, valoración, pasa a cirugía y o RT, y continuar con QT hasta los 6 ciclos [10].

    Para los adenocarcinomas de Esófago sobre todo del tercio inferior se seguirá los mismos esquemas que en los cánceres de estomago es decir asociación platino + 5FU o FAMTX y para los mayores de 75 años [10].

 

Tratamiento endoscópico

    En pacientes con esófago de Barret con alto grado de displasia debe pensarse en realizar una resección. La vigilancia endoscópica de estos pacientes puede detectar la presencia de un adenocarcinoma en una etapa mas temprana y susceptible de resección curativa [4,11].

    Actualmente en casos de obstrucción maligna del esófago en estados ya avanzados, u otros segmentos del tubo digestivo se está colocando con muy buenos resultados prótesis autoexpandibles lo que evita cirugía paliativa para alguno tipos de cáncer del tubo digestivo [12].

 

 

Como podemos observar en estas dos imágenes de seguimiento endoscópico las prótesis autoexpandibles mantienen abierto y permeable la luz del esófago a seis meses [12].

 

Un año del procedimiento, permitiendo una adecuada nutrición del paciente y de esta forma se prolonga la sobrevida [12].

 

Prótesis esofágica autoexpandible, tras la inyección intramural de contraste para delimitar el límite superior de la tumoración (Figura 3 A). La prótesis quedó totalmente expandida (Figuras 3 B y 3C) [6].

Aspecto radiológico de una prótesis endoesofágica. El marcador metálico señala la ubicación topográfica del cáncer [4].

 

    Uno de los avances mas recientes es la TERAPIA FOTODINAMICA, método para el tratamiento del cáncer esofágico que consiste en la fijación de PHOTOFRIN, que es un agente fotosensible, a las células tumorales, así cuando el tumor es expuesto al láser da lugar a radicales libres de oxígeno tóxicos que resultan la muerte celular [13]. La PDT es la primera combinación de una droga y luz láser. El primer paso del tratamiento consiste en la aplicación endovenosa de photofrin a dosis de 2 mg/kg, el segundo paso consiste en la aplicación del láser al tercer día de la aplicación del photofrin. El láser debe tener una longitud de onda de 630 nm, por una fibra óptica la cual se pasa por un endoscopio o broncoscopio. La PDT puede ser utilizada para el tratamiento del carcinoma con mínimas complicaciones y puede ser considerado como tratamiento alternativo para pacientes con esófago de Barret con displasia severa o pacientes considerados para cirugía con carcinoma en estadío I con muy alto riesgo quirúrgico. También es un procedimiento eficaz en la paliación del cáncer esofágico no curable y sus resultados son iguales o mejores que los reportados por la mayoría de los regimenes de tratamientos convencionales [13,14].

    Sus ventajas son: técnicamente fácil de aplicar, destrucción selectiva del tumor, puede ser aplicada con anestesia local o regional y se puede combinar con otro tipo de tratamientos como quimio o radioterapia y cirugía [13,14].

    Uno de los últimos tratamientos endoscópicos como es el caso del argón plasma puede sustituir a la resección radical como tratamiento recomendado para el cáncer esofágico de Barret. Estudios publicados en EEUU en octubre del año 2002 demuestran que la taza de remisión local es del 98% en resección radical con un pequeño porcentaje de complicaciones como hemorragias y estenosis cicatrizal. El argón plasma también es utilizado como tratamiento paliativo de la disfagia en neoplasias avanzadas [15].

 

CONCLUSION

    Es importante tener presente que el tratamiento para el cáncer de esófago depende del estadío en que se encuentre el tumor. Debemos recordar que de por sí se trata de un cáncer agresivo con muy mal pronóstico y que en la mayoría de los casos cuando el paciente consulta ya se encuentra en etapas finales. De modo que apuntar a detectar el tumor en estadíos precoces mejorará la supervivencia de los pacientes como se demuestra en los casos en que se realizaron resecciones en etapas iniciales de la enfermedad. De esto se deduce que sin ninguna duda en los estadíos I y II el tratamiento indicado es la cirugía acompañado de quimioterapia. En los demás estadíos se puede utilizar quimioterapia o radioterapia. Actualmente en pacientes con una disfagia progresiva y en fase terminal solo se hace tratamiento paliativo, como la colocación de mallas protésicas, que alivia la sintomatología y permite al menos una mejor calidad de vida.

 

 

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